 |
Послеоперационное ведение. Транскутанная транспедикулярная фиксация
|
|
|
|
Послеоперационное ведение
В течение первых трех суток обычно достаточно бывает 3-4 инъекции в сутки ненаркотических анальгетиков. С 4 суток возможен переход на таблетированные формы ненаркотических анальгетиков.
При гладком послеоперационном течении на 2-3-е сутки после операции больному разрешается вставать и на 8 сутки после снятия швов пациент выписывается из стационара.
После выписки из стационара назначают наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима в течение 3 месяцев (ограничение статических и динамических нагрузок на позвоночник), рекомендуется ношение съемного полужесткого ортопедический корсета в течение 3 месяцев.
Контрольный осмотр производится через 3, 6 и 12 месяцев, при этом оцениваются клинический результат, рентгенологическая и МРТ-картина.
Транскутанная транспедикулярная фиксация
Для осуществления транскутанного доступа необходимо расположить спицу-проводник перпендикулярно оси позвоночника на выбранном уровне по данным ЭОП. С помощью переднезадней рентгеноскопии, перемещая спицу в краниально - каудальном направлении, следует добиться такого еѐ расположения на коже, чтобы ЭОП изображение спицы пересекало центр обеих ножек. Положение этой линии отмечают на коже пациента с помощью хирургического маркера.
Далее под ЭОП контролем спицу размещают параллельно оси позвоночника так, чтобы еѐ проекция была выровнена по латеральной стенке ножки на целевом и прилегающих уровнях. На этом этапе можно также оценить состояние латеральной стенки ножек соседних уровней. Отмечают положение линии на коже пациента с помощью хирургического маркера.
|
|
|
Выполняют продольный разрез кожи и фасции длиной примерно 1. 5 см (размер разреза должен соответствовать диаметру удлинителей винта, которые применяются позже во время вмешательства) (рис. 14). Через разрез вводят проводная игла в соответствии с костной топографией уровня. Положение иглы проверяют с помощью боковой рентгеноскопии.
Под контролем переднезадней рентгеноскопии проводную иглу проводят к точке входа в ножку на пересечении фасеточного и поперечного отростков. Кончик иглы должен находиться у центра латерального края ножки. Легкими ударами по игле ее кончик вводится в ножку.
Под контролем рентгеноскопии необходимо убедиться в том, что игла достигла тела позвонка и не прошла через стенку ножки. После этого внутренний стилет из иглы удаляют.
Через проводную иглу вводят спицу-проводник примерно на 20 мм глубже в тело, чем введена игла для того, чтобы обеспечить адекватную фиксацию в губчатой ткани. На каждом этапе необходим контроль положения проводника на переднезадней и боковой рентгеноскопии.
На проводнике имеются отметки с интервалами в 5 мм, по которым можно контролировать глубину введения. После установки проводника на нужной глубине проводную иглу извлекают, проводник удерживают на месте.
В некоторых системах предусмотрен направитель для облегчения тактильного контроля при последующих манипуляциях, который устанавливают по спице до основания ножки.
По спице-проводнику под ЭОП контролем вращательными движениями по часовой стрелки заводят самосверлящий канюлированный метчик размера, соответствующего толщине ножки, на глубину ножки. Диаметральный размер метчика выбирают на позицию меньше размера винта для профилактики повреждения ножки. Проводят нарезку резьбы в ножке. Метки на проксимальной части метчика можно использовать для контроля глубины и определения длины винта.
|
|
|
Проведение канюлированного полиаксиального винта. Длину педикулярного канюлированного полиаксиального винта выбирают в зависимости от размеров костных структур позвонка. Винт с присоединенными удлинителями по спице-проводнику проводят к основанию ножки и далее внутрь ножки по подготовленному каналу. После того как винт пройдет через ножку и войдет в тело позвонка, проводник следует извлечь. При введении винта в ножку необходимо следить за метками на проводнике, чтобы не допустить его случайного смещения. Глубина введения винта в тело позвонка не менее 2/3 толщи тела позвонка, не допускается выход винта за вентральную замыкательную пластинку.
Для сохранения полиаксиальности винта головка не должна плотно контактировать с костью. После введения винта на нужную глубину удаляют отвертку, повернув рукоятку против часовой стрелки и плотно удерживая удлинитель винта.
Высота свободной части каждого винта должна соответствовать кривизне стержня при использовании многоуровневых конструкций. Высоту стояния винта можно проверить с помощью боковой рентгеноскопии или по положению верхушек удлинителей. Для одноуровневых конструкций необходимо проверить, чтобы головки винтов стояли на одной высоте.
В зависимости от характера искривления позвоночника на целевых уровнях необходимо выбрать из набора стержень с лордозом или кифозом, максимально соответствующий расчетной длине. Альтернативный путь – смоделировать прямой стержень в соответствии с анатомическими
особенностям. После выбора стержня нужной длины, его контурирования и подбора соответствующего держателя соединительный конец стержня вводят в гнездо держателя и надежно крепят (рис. 15).
Направление, в котором проводится стержень, зависит от анатомических особенностей и предусматривает минимальную травматизацию тканей. Варианты манипуляций по укладке стержня в головки винтов зависят от типа конструкции. Пункционный вариант предусматривает введение стержня через дополнительный разрез на коже с учетом дуги введения стержня. Погружной вариант предусматривает введение стержня через разрез удлинителя винта.
Стержень проводится до соприкосновения с верхушкой головки винта или глубже, насколько это позволяют мягкие ткани. Прежде чем приступать к следующему этапу работы, необходимо, чтобы дистальный конец стержня находился ниже фасции. Далее стержень продвигают по направлению к смежным головкам педикулярных винтов под контролем ЭОП. После установки стержня в головках винтов затягивают гайки, фиксирующие неподвижность стержня, в том числе и в каудально-краниальном направлении.
|
|
|
