 |
Послеоперационное ведение. Задний межтеловой спондилодез (PLIF)
|
|
|
|
Послеоперационное ведение
В раннем послеоперационном периоде всем пациентам проводится антибактериальная терапия, специальный курс ЛФК. Пациент может быть мобилизован на 5-6 сутки после операции. Внешней иммобилизации, как правило, не требуется. При необходимости - съемный экстензионный ортопедический корсет. Спинальных больных адаптируют к положению сидя на 10-14 сутки после операции.
После выписки из стационара рекомендуют соблюдение ортопедического режима, специальные комплексы лечебной физкультуры, массаж мышц спины, наблюдение у травматолога по месту жительства амбулаторно. Контрольное клинико-рентгенологическое обследование проводят через каждые 4 месяца в течение одного года.
Удаление металлоконструкций - после верификации образования костного блока на уровне повреждения.
Задний межтеловой спондилодез (PLIF)
Оптимальное положение пациента на операционном столе – коленно- грудное, поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.
Схематично операцию можно разделить на следующие этапы:
1) хирургический доступ;
2) декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала и доступ к межпозвонковому диску;
3) формирование ложа для имплантатов в межтеловом пространстве;
4) введение имплантатов в межтеловое пространство;
5) ушивание операционной раны.
Хирургический доступ к позвоночнику осуществляется из продольного разреза по линии остистых отростков, обычно от вышележащего до нижележащего отростка относительно оперируемого сегмента. Точное место разреза определяется на основании данных ЭОПа. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, паравертебральные мышцы отсекаются от остистых отростков. После отведения в стороны паравертебральных мышц обнажаются дужки позвонков, междужковые промежутки и дугоотростчатые сочленения оперируемого позвоночного сегмента.
|
|
|
Затем при помощи микрохирургического инструментария под увеличением при помощи бинокулярных луп или микроскопа выполняется декомпрессия корешков и дурального мешка путем двусторонней интерламинэктомии или ламинэктомии с частичной или полной резекцией суставных отростков. При этом окончательный объем резекции костных структур определяется интрооперационно на основании визуальной картины протяженности компрессии нервных структур.
С одной из сторон (справа или слева) дуральный мешок и компремированный корешок ретрактором смещаются медиально (к средней линии) и удерживаются в таком положении. Осуществляется ревизия передних отделов эпидурального пространства. При наличии транслигаментарной грыжи диска последняя удаляется.
Микрохирургическим скальпелем рассекается фиброзное кольцо, кюретками и дисковыми кусачками разных размеров производится удаление пульпозного ядра и гиалиновых пластинок. Через отверстие в фиброзном кольце в межтеловое пространство устанавливается дисковый дистрактор, разворачиванием которого осуществляется растяжение межтелового промежутка. Затем на дистрактор насаживается трубка-направитель, а дистрактор извлекается.
Через трубку-направитель фрезой нужного диаметра с ограничителем глубины погружения формируется паз в межтеловом пространстве. Диаметр используемой фрезы определяется на основании данных дооперационных рентгенограмм и интраоперационных данных, полученных в ходе кюрретажа диска. Фреза извлекается, через трубку-направитель в межтеловое пространство ввинчивается межтеловой цилиндрический имплантат по диаметру соответствующий сформированному ложу, глубина погружения имплантата контролируется ограничителем глубины на отвертке (рис. 12-13). Трубка-направитель извлекается, производится окончательная визуальная оценка стояния имплантата.
|
|
|
Затем процедура дискэктомии и установки имплантата повторяется с другой от дурального мешка стороны. После чего выполняется рентгеновский контроль стояния имплантата в прямой и боковой проекции.
Таким образом, декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала выполняется вместе с доступом к межпозвонковому диску для выполнения межтелового спондилодеза. Декомпрессивно- стабилизирующие операции по определению направлены на решение двуединой задачи: осуществление стабилизации поражѐ нного позвоночного сегмента и выполнение декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала. Объѐ м резекции задних структур позвоночника диктуется особенностями компримирующего субстрата и размерами имплантатов, вводимых в межтеловое пространство через задние структуры позвоночника. В зависимости от морфологии и локализации компримирующего субстрата может быть выполнена экономная интерламинэктомия (при грыжах межпозвонкового диска и краевых остеофитах тел позвонков), краевая резекция суставных отростков (при латеральном стенозе), фасетэктомия или фораминотомия (при фораминальном стенозе и интрафораминальных грыжах межпозвонкового диска). При этом выполнение широкой ламинэктомии далеко не всегда является обоснованным и необходимым. В большинстве случаев для выполнения заднего межтелового спондилодеза, в том числе и имплантатами из пористого никелида титана, вполне достаточно двусторонней расширенной интерламинэктомии с резекцией краѐ в дужек и частично - суставных отростков. При фораминальных и интраканальных латеральных формах компрессии межтеловая фиксация поясничных сегментов из заднего доступа может выполняться в виде трансфораминального межтелового спондилодеза, не требующего выполнения ламинэктомии или расширенной интерламинэктомии и позволяющего минимизировать травматизацию заднего опорного комплекса и эпидуральной клетчатки. При этом выполняется только фораминотомия и только с одной из сторон, чем осуществляется полноценная декомпрессия корешка. После дискэктомии из одностороннего доступа устанавливается при помощи специального инструментария имплантат для трансфораминального спондилодеза. Благодаря этому достигается максимально возможное
|
|
|
сохранение заднего опорного комплекса позвоночника.
Для выполнения заднего межтелового спондилодеза также может быть применен и комбинированный костно-металлический имплантат. При этом используются фрагменты резецированной дужки. Костный трансплантат вместе с имплантатом для межтелового спондилодеза может быть введен в межтеловое пространство через рукав-направитель или непосредственно через отверстие в фиброзном.
Задний поясничный межтеловой спондилодез может быть выполнен не только как самостоятельный способ стабилизации позвоночника, но и в сочетании с транспедикулярной фиксацией. Такое сочетание целесообразно при массивных грыжевых экструзиях и относительно сохранной высоте пораженного межпозвонкового диска, особенно, при наличии сегментарной гипермобильности, а также при ламинэктомиях и фасетэктомиях.
Послеоперационная рана при таком варианте операции обычно зашивается наглухо, при обильной кровоточивости раны и высоком риске образования гематомы послеоперационной раны возможно оставление трубчатых дренажей, подключенных к активной аспирации на 1-2 суток.
|
|
|
