 |
Динамическая межостистая фиксация имплантатом DIAM
|
|
|
|
Динамическая межостистая фиксация имплантатом DIAM
Обезболивание: тотальная внутривенная анестезия в условиях искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку.
Оптимальное положение пациента на операционном столе – коленно- грудное, поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.
После выполнения декомпрессивного этапа операции, производится разрез грудопоясничной фасции с противоположной стороны, параллельно линии остистых отростков, отводится в сторону параспинальная мускулатура. В соответствующем межостистом промежутке иссекается межостистая связка с сохранением надостистой. Далее со стороны основного этапа операции вводится дистрактор в межостистый промежуток таким образом, что его бранши располагаются в основании остистых отростков на смежных краях, далее производится дистракция промежутка. Затем при помощи специальных шаблонов производится измерение высоты межостистого промежутка, необходимое для правильного подбора размера межостистого имплантата. Подобранный межостистый имплантат зажимается в специальном держателе и далее вводится в сформированный межостистый дефект. После извлечения держателя межостистый имплантат расправляется, прочно фиксируясь в межостистом промежутке (рис. 7). Снимается межостистый дистрактор. Далее дополнительно имплантат фиксируется при помощи специальных лигатур к выше и нижележащим остистым отросткам, с последующим закреплением их металлическими клипсами в петлях имплантата.
Динамическая межостистая фиксация имплантатом COFLEX
Обезболивание: тотальная внутривенная анестезия в условиях искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку.
|
|
|
Оптимальное положение пациента на операционном столе – коленно- грудное, поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.
После выполнения декомпрессивного этапа операции, производится разрез грудопоясничной фасции с противоположной стороны, параллельно линии остистых отростков, отводится в сторону параспинальная мускулатура. От соответствующих остистых отростков отсекается надостистая связка, которая затем отводится в сторону. Далее в соответствующем межостистом промежутке иссекается полностью межостистая связка. Затем при помощи специальных шаблонов производится измерение высоты межостистого промежутка, необходимое для правильного подбора размера необходимого межостистого имплантата. После этого подобранный межостистый имплантат вводится в сформированный межостистый дефект, одновременно при этом дистрагируя позвоночный сегмент (рис. 8).
Послеоперационное ведение
Пациент может быть активизирован на 1-2 сутки после операции. Швы снимают через 7-10 дней. Рекомендуется ношение съемного полужесткого ортопедического корсета, обычно в течение 4-6 недель.
После выписки из стационара назначают наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима, ограничение статических и динамических перегрузок на позвоночник, санаторно-курортное лечение, физиолечение, повторные курсы сосудистой терапии, по показаниям - нестероидные противовоспалительные препараты.
2б. Ригидная стабилизация сегмента (-ов) Транспедикулярная фиксация
Пациента располагают на операционном столе в положении на животе. Позвоночнику придается физиологическое для отдела положение. При таком расположении предотвращается появление венозного застоя и компрессии брюшной полости, снижается вероятность венозного кровотечения во время операции
|
|
|
Осуществляется задний срединный доступ к позвоночнику со скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей суставных пар, основания поперечных отростков. Протяженность и расположение доступа зависят от количества уровней поражения, требующих оперативного лечения. После обнажения задних структур позвоночника, прежде всего, необходимо верифицировать точку введения винта в дужку. Следует отметить, что расположение этих точек в различных отделах позвоночника неодинаково. Расположение педикулы может быть идентифицировано посредством спондилографии в прямой и боковой проекциях, а более точно - по данным томографического исследования. Для определения будущего положения винтов могут быть использованы другие вспомогательные методы, в том числе и прямая визуализация внутренней нижней стенки корня дужки. Это особенно важно в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определения вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений (рис. 9).
На поясничном отделе практически на всех уровнях длинная ось ножки проходит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной, проведенной тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка, и горизонтальной, разделяющей поперечный отросток на две равные части. Точка пересечения этих линий находится в углу, образованном верхним суставным отростком и основанием поперечного отростка. Винты должны сходиться на 5˚ на уровне нижнегрудных позвонков и на 10-15° по мере удаления от L1 к L5.
В крестцовом отделе правильное расположение винтов является сложной задачей вследствие вариабельности его анатомического строения. Винты могут
быть введены в различных точках и в разных направлениях, что зависит от имеющегося в наличии инструментария и качества кости. Последний фактор является чрезвычайно важным для получения желаемого результата. В целом, точка введения винтов расположена на пересечении двух линий: вертикальной, тангенциальной к латеральному краю межпозвонкового сустава L5-S1, и горизонтальной, тангенциальной к нижнему краю этого сустава. В большинстве случаев винты сходятся по направлению к средней линии и направлены к переднему углу промонториума. Альтернативной возможностью является введение винтов более сагиттально или параллельно поверхности крестцово- подвздошного сочленения. Точка введения смещена слегка медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Винты, введенные параллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему верхнему краю латеральной массы крестца.
|
|
|
После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием электронно-оптического преобразователя. Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции. Винт необходимой длины закрепляют в специальной отвертке и вводят с помощью незначительного усилия через дужку в тело позвонка.
После введения винтов в подготовленные каналы осуществляется монтаж конструкции, последовательность выполнения которого зависит от используемого типа транспедикулярной системы. Для всех конструкций является общепринятой установка стержней на винтах и поперечной деротационной между стрежнями тяги. Методика требует определенного навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных систем (рис. 10).
К осложнениям, связанным с техникой выполнения оперативного вмешательства относятся неправильный выбор точки введения транспедикулярного винта, недостаточный доступ, расположение винтов на разной высоте. Обычной ошибкой является неправильный выбор точки введения транспедикулярного винта. Например, излишне латерально, на основании поперечного отростка, а не на выступе кортикального гребешка. При этом винт может войти латерально, что значительно ослабляет его фиксацию и увеличивает риск повреждения близлежащих тканей. Для устранения данной ошибки необходимо ввести винт через анатомически обоснованную точку.
|
|
|
Иногда имеют место случаи, когда точка введения винта выбрана правильно, но отсутствие соответствующего свободного операционного доступа мешает отвертке и винт " уходит" в сторону. Важно обеспечить свободу манипуляций отверткой во время закручивания винта.
Пациенты старшего возраста, как правило, подвержены остеопорозу, поэтому введение винта должно быть оптимальным с точной конвергенцией и параллельно замыкательной пластинке.
В некоторых случаях транспедикулярные винты могут быть расположены на разной высоте. Поэтому очень важным является то, чтобы каждый винт был установлен на нужную глубину для обеспечения плавной линии стержня. Эту проблему нельзя решать с помощью вывинчивания винтов, что приведет к резкому ухудшению качества фиксации.
Обязательным условием хирургического вмешательства с применением транспедикулярной фиксации является учет интраоперационной кровопотери и полное ее возмещение.
Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу. Для профилактики образования гематомы ко дну раны устанавливают полихлорвиниловые дренажные трубки, которые удаляют на следующий день.
|
|
|
