 |
1б. Эндоскопическая дискэктомия (по Destandau)
|
|
|
|
1б. Эндоскопическая дискэктомия (по Destandau)
Оптимальное положение пациента на операционном столе – коленно- грудное, поскольку оно обеспечивает свободное свисание живота и уменьшает кровоточивость раны, обусловленную венозным полнокровием.
Место разреза (над искомым междужковым промежутком) определяется при помощи электронно-оптического преобразователя с C-образной металлической рамкой, размещаемой в поясничной области пациента и отмечается маркером (рис. 2).
В намеченном месте делается кожный разрез длиной 10–15 мм. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз. Глубжележащие паравертебральные мышцы над нужным междужковым промежутком отсекаются от остистого отростка и отводятся в сторону тупым крючком. Эндоскопический операционный тубус с обтуратором вводятся через разрез в направлении заднего отдела дужки позвонка, после чего обтуратор убирается. Жировая клетчатка в искомом междужковом промежутке удаляется при помощи тупфера и кусачек, после чего открывается интраламинарное окно, часть верхне- и нижележащей дужки, часть фасетки и желтая связка. В тубус устанавливается рабочая вставка (рис. 3), имеющая канал для эндоскопа, канал для отсасывания, канал для хирургических эндоскопических инструментов, а также регулируемый и интегрированный ретрактор для нервных корешков.
К эндоскопу стерильно подключается видеокамера. Трубка общехирургического аспиратора и эндоскоп вводятся в соответствующие каналы. Коническая форма тубуса позволяет установить угол в 20° между эндоскопом и рабочим каналом. Эндоскоп с углом 0° обеспечивает отличный обзор операционного поля без каких-либо помех. Рабочий конец хирургического инструмента всегда виден, что сводит к минимуму риск повреждения нервных структур. Под эндоскопическим контролем кусачками осуществляется экономная резекция каудальной порции вышележащей дужки. Поскольку хирург видит операционное поле изнутри, обеспечивается ограниченная резекция кости. Резекция кости обеспечивает доступ к месту верхнего прикрепления желтой связки, которая также резецируется кусачками, благодаря чему обеспечивается обнажение дурального мешка и нервного корешка. После точной идентификации нервного корешка он отводится с помощью ретрактора (рис. 4). При необходимости коагулируются эпидуральные вены. Встроенный ретрактор для нервного корешка и твердой мозговой оболочки позволяет отодвинуть нервный корешок и предотвратить повреждение эпидуральных сосудов и невральных структур. В зависимости от
|
|
|
локальных находок выполняется микродискэктомия, включающая экстракцию пульпозного ядра и экономный кюрретаж диска.
Ушивание раны. Операционный тубус с рабочей вставкой удаляется. Апоневроз и подкожная клетчатка сшиваются рассасывающимися узловыми швами, после чего выполняется внутрикожный шов и накладывается асептическая повязка. Время операции приблизительно составляет 30-40 мин.
Послеоперационное ведение
За 30 минут до выполнения разреза вводится суточная доза антибиотиков в качестве профилактики инфекционных осложнений. Дальнейшее применение антибиотиков, как правило, нецелесообразно. Пациенту разрешается вставать и ходить через 4-5 часов после операции. При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан на 3-4 сутки после операции. После выписки из стационара рекомендуется наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, соблюдение ортопедического режима (ограничение статических и динамических нагрузок на поясничный отдел позвоночника) в течение 3-4 недель, ношение съемного полужесткого ортопедический корсета в течение 3-4 недель.
|
|
|
2. Декомпрессивно-стабилизирующие хирургические
воздействия
2а. Динамическая стабилизация сегмента(-ов)
Динамическая транспедикулярная фиксация системой DYNESYS
Обезболивание: тотальная внутривенная анестезия в условиях искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку.
Положение пациента на операционном столе - на животе или в коленно- грудном положении, обычное для выполнения транспедикулярной фиксации. Операция выполняется под эндотрахеальным обезболиванием из срединного доступа. Мышцы отводятся в стороны, обнажаются дужки и фасеточные суставы фиксируемых позвонков до поперечных отростков. Педикулярные винты вводятся в позвонки латерально от суставов; при этом суставы должны по возможности оставаться интактными для сохранения их функции (рис 5).
Дальнейший монтаж системы заключается в установке полимерных упругоэластичных элементов – спейсера и корда, обеспечивающих динамическую фиксацию позвоночного сегмента (рис 6).
В зависимости от распространенности поражения динамическую фиксацию инструментарием DYNESYS выполняется на одном, двух или трех уровнях, но чаще фиксация является моносегментарной.
|
|
|
