 |
III. Декомпрессивно-пластические вмешательства: ламинопластика
|
|
|
|
III. Декомпрессивно-пластические вмешательства: ламинопластика
3. 1. Ляминопластика пористым никелидом титана на шейном уровне
При операции на шейном отделе позвоночника пациент на операционном столе находится в положении сидя. Такое позиционирование обеспечивает хорошие технические возможности для оперирующего хирурга и уменьшает интраоперационную кровопотерю. Однако, сидячее положение оперируемого больного определяет некоторые особенности физиологических реакций. Это связано с кардиодепрессивным действием лекарственных средств, используемых для общей анестезии. При вертикальном (сидячем) положении тела нагрузка на сердечно-сосудистую систему увеличивается. Происходит перераспределение крови и компенсаторное увеличение работы сердца для поддержания мозгового кровотока на должном уровне. Поэтому укладку больного необходимо проводить постепенно, позволяя сердечно-сосудистой системе адаптироваться к меняющимся условиям.
Техника операции
На шейном отделе позвоночника ляминопластику выполняется по типу
«двустворчатых дверей», что наиболее полноценно обеспечивает симметричное с обеих сторон увеличение размеров позвоночного канала.
Мягкие ткани рассекают по линии остистых отростков. Разрез производят на один позвонок выше и ниже предполагаемого уровня ляминопластики. Это обеспечивает хороший доступ, обзор и возможность легкой работы инструментом.
С двух сторон, медиальнее межпозвонковых суставов, выполняют надпилы дужек с сохранением внутренней надкостницы, по которой затем дужки надламывают при разведении их в стороны. Надпил выполняют электродрелью
при помощи костной фрезы. Формируемый надпил должен иметь клиновидную форму, чтобы при надламывании и отведении дужек в стороны точка вращения располагалась на уровне внутренней надкостницы и площадь соприкосновения фрагментов дужки после их разведения была наибольшей. Пропил остистого отростка производят через его середину. При этом рассекают желтую связку. Дужки надламывают и отводят в стороны, после чего становится виден дуральный мешок.
|
|
|
После разведения фрагментов дужки в стороны в образованный в области остистого отростка дефект вводят имплантат из пористого никелида титана. Моделирование имплантатата легко осуществляют при помощи долота и костных кусачек. Соответственно дефекту дужки имплантат должен иметь клиновидную форму. Размеры его должны быть на 3-5 мм больше поперечного размера дефекта дужки и на 2-3 мм больше поперечного высоты дужки. Это обеспечивает наибольшую площадь соприкосновения между костью и имплантатом. Имплантат следует вводить таким образом, чтобы его край не выступал в просвет позвоночного канала. Какой-либо дополнительной фиксации имплантата - распорки между фрагментами дужки позвонка не требуется. Благодаря своей жѐ сткой шероховатой поверхности пористый никелид титана хорошо фиксируется между костными краями, а клиновидная форма имплантата препятствует его миграции в просвет позвоночного канала.
Послойно ушивают рану. Для профилактики образования гематомы на дно раны устанавливают дренажную трубку, которую удаляют на следующий день.
В ближайшем послеоперационном периоде производят контрольную рентгенографию.
Послеоперационное ведение
Пациентам разрешают ходить на 2-3 день после операции. В течение 4-6 недель осуществляют иммобилизацию шеи ортопедическим воротником типа Шанца или «Филадельфия». Снятие швов производят через 7-8 суток после операции. По показаниям проводят курсы восстановительного медикаментозного лечения.
|
|
|
3. 2. Ляминопластика пористым никелидом титана на поясничном уровне
При операции на поясничном отделе позвоночника пациенту предают на операционном столе коленно-грудное положении или на животе с использованием мягких подкладок под грудную клетку и в области гребней подвздошных костей. При таком положении предотвращается сдавление системы нижней полой вены, вследствие чего уменьшается венозное полнокровие и кровоточивость тканей в области оперативного вмешательства.
Техника операции
На поясничном отделе позвоночника ляминопластику выполняют по типу
«одностворчатой двери».
Поскольку при дегенеративных стенозах позвоночного канала на поясничном уровне, как правило, имеется латерализация клинических симптомов, ляминопластика по типу «одностворчатой двери» даѐ т возможность полноценной ревизии заинтересованных корешков спинного мозга и эпидурального пространства. Это особенно важно при сочетании стеноза с грыжей межпозвонкового диска, при латеральных стенозах в результате гипертрофии суставных отростков и при наличии краевых остеофитов тел позвонков. Таким образом, выполнение ляминопластики по типу
«одностворчатой двери» позволяет сочетать еѐ с внутриканальной декомпрессией корешков спинного мозга.
Линейный разрез мягких тканей производят по линии остистых отростков. Границы разреза должны быть на один позвонок выше и ниже уровня ляминопластики. Послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию, отслаивают паравертебральную мускулатуру. Производят скелетирование остистых отростков и дужек до суставных отростков. С помощью ранорасширителя разводят мышцы.
Выполняют типичную интерляминэктомию с одной, а если необходимо, то и с двух сторон. Производят адекватную внутриканальную декомпрессию (удаление грыжи диска, микродискэктомию, резекцию остеофитов, частичную медиальную фасетэктомию). Медиальнее межпозвонковых суставов выполняют сквозной пропил дужки с одной стороны, а с другой - надпил с сохранением внутренней надкостницы, по которой затем надламывают дужку и отводят ее вверх и в сторону. Затем в образованный дефект дужки вводят имплантат-распорку из пористого никелида титана (рис. 21).
|
|
|
Механические и биологические свойства имплантата из пористого никелида титана, а также его структура обеспечивают первичную стабильную фиксацию оперированной дужки, формируют заднюю стенку позвоночного канала, прочно ее фиксируя в необходимом положении (заявка №2002119993, приоритет от 22. 07. 02 г. А. Е. Симонович, А. В. Крутько «Способ фиксации дужки позвонка при ляминопластике на поясничном отделе позвоночника»).
Использование пористого никелида титана в качестве пластического материала для замещения дефекта дужки отграничивает эпидуральное пространство от паравертебральных мышц и препятствует формированию грубого перидурального фиброза (патент на изобретение №2187974 c 26. 09. 00г. А. В. Крутько «Способ хирургической профилактики фиброза в эпидуральном пространстве»). Послойно ушивают рану. Для профилактики образования гематомы в рану вводят дренажную трубку, которую удаляют на следующий день.
|
|
|
