 |
Послеоперационное ведение. Вентральный межтеловой спондилодез на поясничном отделе позвоночника (ALIF). Описание операции
|
|
|
|
Послеоперационное ведение
Внешнюю иммобилизацию осуществляют в зависимости от прочностных характеристик кости. Как правило, достаточно фиксации в течение 2-3 месяцев съемным воротником филадельфийского типа при обязательном соблюдении ортопедического режима. Контрольное обследование назначают через 3 месяца и 1 год; проводится рентгенография шейного отдела позвоночника, включающая и функциональные снимки, т. е. в положении сгибания и разгибания. Определяют наличие костного или костно-металлического сращения. В реабилитационном периоде назначают восстановительное лечение для укрепления мышц шеи.
Вентральный межтеловой спондилодез на поясничном отделе позвоночника (ALIF)
Оперативное вмешательство проводят под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз с использованием нейролептоанальгезии). Положение больного на спине с валиком под область поясничного отдела позвоночника.
Поскольку наиболее часто оперативному воздействию подвергаются два нижних диска, то имеет смысл рассмотреть хирургический доступ именно к ним. Чаще всего мы используем внутренний парамедианный внебрюшинный доступ, как наиболее физиологичный, атравматичный и позволяющий проводить хирургическое вмешательство в полном объеме. При вмешательстве на каком-то одном уровне возможно ограничение кожного разреза в пределах, обозначенных на рисунке поперечными рисками. В принципе для избирательного доступа к определенному уровню возможно использование косопоперечных доступов (рис. 20).
Описание операции
Линейный разрез ведется в области внутреннего края прямой мышцы живота (более выгодно слева из-за особенностей расположения нижней полой вены и левой общей подвздошной вены) от точки на 1, 5 см кнаружи и выше лона и в краниальном направлении на протяжении 12-15 см (возможно и до уровня реберной дуги). Последовательно рассекаются кожа, поверхностная фасция, подкожная клетчатка. После гемостаза выделяется передняя стенка влагалища прямой мышцы живота и рассекается на протяжении кожного разреза. Отклоняться кнаружи не рекомендуется из-за возможного повреждения нижней подчревной артерии. В нижнем углу раны так же надо быть внимательным, чтобы не повредить ее поперечные анастомозы. Выделяется внутренний край прямой мышцы живота, тупо отслаивается, и мышца мобилизуется от заднего листка ее влагалища кнаружи. Осторожно пересекаются ее поперечные перетяжки, помня о том, что в них проходят артериовенозные стволы. Удобнее мобилизовать мышцу, если захватить внутренний край рассеченной наружной стенки апоневроза хирургическими зажимами. На уровне наружного края прямой мышцы живота рассекается задний листок ее влагалища и поперечная фасция живота. Для того чтобы уменьшить размер ее рассечения, а также облегчить выделение и мобилизацию брюшинного мешка в случае спаечных изменений, лучше начинать тупое расслоение поперечной фасции под linea arcuata, а затем, постепенно мобилизуя брюшинный мешок в краниальном направлении, рассекать заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота на необходимом протяжении. При работе на уровне L5-S1 межпозвонкового диска возможно обойтись без ее рассечения, но, не имея соответствующего опыта и инструментария, лучше себя не ограничивать. При плотном подпаивании брюшинного мешка к поперечной фасции можно начинать их мобилизацию вместе и расслаивание поперечной фасции проводить уже над m. Iliopsoas (fascia iliopsoas), где брюшинный мешок анатомически уже легче отходит от поперечной фасции живота. Брюшинный мешок постепенно мобилизуется и отводится вместе с содержимым кнаружи и кверху под защиту брюшно-стеночного крючка. При мобилизации брюшинного мешка, во избежание его повреждения, надо помнить об истончении брюшины в направлении кверху и кнаружи. Далее расслаивается забрюшинная клетчатка
|
|
|
|
|
|
и локализуется передняя поверхность, а затем передневнутренний край подвздошно-поясничной мышцы соответствующей стороны и ориентируясь на пульсацию, общая подвздошная артерия. По внутреннему краю m. Iliopsos проходит ствол симпатического нерва. Отходящие от него веточки пересекаются, но сам ствол предпочтительнее сохранить, во избежание сосудистых реакций со стороны нижней конечности соответствующей стороны, что иногда приводит к неприятным ощущениям у пациентов в послеоперационном периоде. Кроме того, следует помнить о прохождении под этим краем бедренного нерва, который может быть травмирован при грубых манипуляциях на подвздошно-поясничной мышце при выделении боковой поверхности фиброзного кольца и ключевой вены. Прежде чем продолжать доступ к межпозвонковым дискам, необходимо визуализировать v. iliolumbalis, отходящую от соответствующей общей подвздошной вены на уровне L4-5 диска или верхнего края тела L5 позвонка. Из-за того, что ствол вены часто бывает коротким и идущим в переднезаднем направлении под острым углом, а так же существует много вариантов как в расположении, так и в строении (часто имеет рассыпчатый тип), то он существенно может ограничивать подвижность общей подвздошной вены (в связи с этим v. Iliolumbalis называют
«ключевой» веной). Обычно «ключевая» вена прикрыта лимфатическим узлом. При затруднении мобилизации магистральных сосудов «ключевая» вена лигируется (клипируется) и пересекается. Выделение L5-S1 межпозвонкового диска удобнее проводить через бифуркацию магистральных сосудов. Для этого локализуется мочеточник и оставляя его на брюшинном мешке в промежутке между ним и левой подвздошной артерией (при левостороннем доступе) на уровне пальпируемого соответствующего межпозвонкового диска тупо расслаиваются соответствующие фасции и забрюшинная клетчатка.
Под общей подвздошной артерией выделяется внутренняя стенка левой общей подвздошной вены. При ее выделении надо быть предельно внимательным, так как прижатая инструментарием эта часть вены запустевает и становится невидимой, вследствие чего может быть повреждена при последующих манипуляциях на диске.
|
|
|
Далее расслаиваются превертебральные клетчатка и фасция и обнажается передняя поверхность фиброзного кольца межпозвонкового диска. По передней поверхности фиброзного кольца в вертикальном направлении проходит a. et v. sacralis media, локализация которых может быть затруднена в рубцово измененных превертебральных тканях. В зависимости от мобильности сосудов они могут быть легированы и пересечены, либо мобилизованы и смещены под защиту инструментария на держалках.
В ходе доступа надо так же избегать излишней травматизации вен сакрального сплетения, особенно у мужчин, т. к. это может сказаться на потенции. Магистральные сосуды смещают с передней и переднебоковых поверхностей межпозвонкового диска и защищаются элеваторами.
При выделении фиброзного кольца также необходимо помнить о различных вариантах расположения бифуркации магистральных сосудов. Работа на межпозвонковом диске допускается только после уверенной и надежной мобилизации и защиты магистральных сосудов.
Доступ к L4-5 (а так же L3-4) межпозвонковым дискам обычно осуществляется после мобилизации магистральных сосудов от их наружного края обычно после перевязки «ключевой» вены, иногда требуется перевязка прилежащих сегментарных сосудов. В некоторых ситуациях, при выраженных рубцовых изменениях со стороны превертебральных тканей и передней продольной связки возможно довольно прочное спаяние магистральных сосудов с последней. В таком случае мобилизацию сосудов проводят вместе с передней продольной связкой – «на лоскуте» - т. е. совместно с рубцово- измененными превертебральными тканями и передней продольной связкой поднадкостнично после их П-образного рассечения. Окончательное освобождение передней и переднебоковых поверхностей межпозвонковых дисков заканчивается после рассечения превертебральной фасции и ее мобилизации. Передняя продольная связка рассекается над фиброзным кольцом H- или П-образно. Иногда целесообразно произвести такое ее рассечение вместе с наружным слоем подлежащей стенки фиброзного кольца с последующим отсепаровыванием их с образованием одно- или двухстворчатых лоскутов, для последующего закрытия имлантата с целью его изоляции от прилежащих тканей.
|
|
|
Через дефект в стенке фиброзного кольца тщательно обрабатывают полость межпозвонкового диска с использованием кюреток, долот, ложек, кусачек до отчетливой визуализации задней стенки фиброзного кольца. Полуовальными долотами изнутри желательно подсечь внутренние слои фиброзного кольца по всему периметру и так же удалить. Удаляют гиалиновые пластинки тел и щадяще - замыкательные пластинки тел позвонков, до появления «кровяной росы».
Для оптимального расположения эндофиксатора надо особенно тщательно обрабатывать поверхности тел позвонков, добиваясь их максимального сглаживания, что предотвратит «врезывание» заднего края эндофиксатора в одно из тел. Так же тщательно удаляются остатки фиброзного кольца и передней продольной связки в области лимбусов по краям дефекта. Лимбусы тел позвонков не резецируются, так как они служат естественным препятствием для возможной в последующем дислокации эндофиксатора. Затем валиком операционного стола, подведенным под оперируемый уровень, поясничному отделу придается положение гиперэкстензии. Причем в случае использования эндофиксатора гиперэкстензия может не быть максимальной. Для разведения тел позвонков (увеличения межтелового промежутка) может использоваться и специальный инструментарий. Следует обратить внимание, что полость межпозвонкового диска должна быть максимально обработана до придания поясничному отделу гиперэкстензии, т. к. при этом положении значительно
усиливается натяжение магистральных сосудов. В положении гиперэкстензии проводиться окончательная чистовая доработка ложа.
После этого производят измерение высоты заднего отдела подготовленного ложа в межтеловом промежутке (у края заднего лимбуса) и подбирают эндофиксатор имеющий задние размеры на 1 мм выше по высоте (для получения дополнительной реклинации). Из набора эндофиксаторов подбирают такой, высота передних отделов которого на 2-4 мм выше, чем высота задней стенки (без учета высоты зубцов эндофиксатора), исходя из планируемого перед операцией сегментарного угла. В центре эндофиксатора устанавливают кортикально-спонгиозный аутотрансплантат с масксимально плотным заполнением всего пространства. Установку трансплантата производят так, чтобы со стороны обращенной к прилежащим замыкательным пластинкам тел позвонков была по возможности губчатая кость. Трансплантат не должен выступать выше краев базисных колец эндофиксатора (но и не ниже), чтобы не препятствовать врезанию шипов эндофиксатора в замыкательные пластинки. Эндофиксатор захватывают держателем, либо любым крепким зажимом, с помощью которого заводят в межтеловой промежуток. Если передняя поверхность диска хорошо доступна, то фиксатор заводится в том положении, в котором он будет окончательно установлен в переднезаднем направлении. В том случае, если обнажение передней и переднебоковой поверхности межпозвонкового диска затруднено, то фиксатор может быть заведен через небольшое окно в стенке фиброзного кольца боком, своим меньшим размером, а затем развернут в правильное положение
|
|
|
Во избежание не контролируемого врезания заднего края фиксатора в тело позвонка заводить его следует по ходу замыкательной пластинки нижележащего позвонка на глубину 3-4 мм от переднего края лимбуса. Усилить реклинирующий эффект при тех же размерах эндофиксатора возможно погружением его за край лимбуса на 6-7 мм. Переднезадние размеры эндофиксатора позволяют это сделать, не опасаясь смещения его в позвоночный канал. После установления фиксатора в правильное положение гиперэкстензия поясничного отдела позвоночника постепенно устраняется, при этом покалачиванием через насадку по переднему краю верхнего кольца врезаются зубцы фиксатора в каудальную замыкательную пластинку тела вышележащего позвонка. После этого фиксатор прикрывается от паравертебральных тканей ранее отсепарованным лоскутом фиброзного кольца. Иногда возникает необходимость в подкладывании под него гемостатической губки. Послойные швы раны. При тщательном соблюдении хирургической тактики проблем с гемостазом и кровопотерей не возникает. Обычно она не превышает 100 мл. Профилактика парезов кишечника и инфекционных осложнений такая же как и при иных плановых ортопедических хирургических вмешательствах.
Аутотрансплантат берут типично из гребня крыла левой подвздошной кости. При косых и косопоперечных доступах, а иногда и при внутреннем
парамедианном доступе забор аутотрансплантата производят без дополнительного кожного разреза, через межмышечный промежуток наружной и внутренней косых мышц живота обнажается гребень крыла, выделяют поднадкостнично и резецируют на необходимом протяжении. В иных случаях забор трансплантата производится из отдельного кожного разреза в проекции гребня крыла. Проблема косметического дефекта в зоне забора трансплантата, а так же болевого синдрома решается забором либо прямоугольного трансплантата «окончатым» методом под гребнем, т. е. без нарушения его целостности, либо при помощи фрезы диаметром 2, 5-3 см. Одного такого цилиндрического трансплантата достаточно для заполнения одного эндофиксатора.
В послеоперационном периоде рекомендуется ношение съемного корсета в течение 4-5 месяцев, соблюдение ортопедического режима.
|
|
|
