Участие системы гемостаза в формировании атеросклеротической бляшки и тромбообразовании

В формировании бляшки огромное значение принадлежит проникновению в интиму сосуда не только липидов, но и тромбоцитов. Прикрепление тромбоцитов к обнаженному субэндотелию приводит к их разрушению и выделению веществ, стимулирующих пролиферацию гладкомышечных клеток. Примером их является тромбоцитарный фактор роста. По сути дела здесь развиваются те процессы, которые происходят при зарастании поврежденной стенки сосуда после остановки кровотечения путем формирования тромба. В эксперименте показано, что при нарушении способности тромбоцитов прикрепляться к субэндотелию (болезнь Виллебранда) атеросклероз не развивается, несмотря на гиперхолестеринемию. В отличие от этого все факторы, приводящие к ускорению свертывания крови, увеличивают активность образования атеросклеротических бляшек.

Напомним, что в норме система гемостаза обеспечивает:

• сохpанение жидкого состояния кpови;
• пpедупpеждение кpовотечения, путем поддеpжания стpуктуpной целостности стенок кpовеносных сосудов;
• останавку кровотечения.

Выполняя функцию сохранения жидкого состояния крови, система гемостаза участвует и в сохранении должного объема кpови, циркулирующей в сосудах.

Гемостаз осуществляется взаимодействием стенок кровеносных сосудов, форменных элементов крови (тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов), а также факторов, имеющихся в плазме крови. В плазме крови содержится более 40 различных веществ, которые участвуют в обеспечение гемостаза. Эти соединения можно разделить на две большие группы: участвующие в процессе свертывания (коагулянты) и обеспечивающие противосвертывающую активность (антикоагулянты). Нарушение равновесия их в сторону превалирования коагулянтов является основой вовлечения системы коагуляции в формирование атеросклеротической бляшки.

Эти же процессы, активируясь, могут приводить и к формированию внутрисосудистых тромбов. Возникающие тромбы, или часть их, завихрением крови (рис. 5.21) могут отрываться и заноситься в другие отделы сосудистого русла. Такие тромбы именуются эмболами. Оседают они чаще всего в местах разветвления сосудов. Эмбол может закупоривать сосуд как механически, так и вызывая его рефлекторный спазм.

Роль воспаления. В последние годы активно изучается соучастие процессов воспаления в развитие атерослероза и разрыве атеросклеротической бляшки (рис. 68). Воспаление при атеросклерозе может прявляться как в виде системного процесса, так и в виде острого локального процесса, возникающего в месте формирования атеросклеротической бляшки.

Так, показано, что нестабильные бляшки имеют высокое содержание Т-лимфоцитов-хелперов, которые активно продуцируют γ-интерферон и активируют макрофаги. Под влиянием провоспалительных цитокинов и ЛПНП эндотелий продуцирует большое количество металлопротеиназ, и прежде всего металлопротеиназу-2 и коллагеназу IV типа. Деструкция коллагена в ответ на воспалительные стимулы приводит до усиления десквамации эндотелия, создавая благоприятные условия для локального тромбообразования.

Рис. 68. Схема, иллюстрирующая как разрыв атеросклеротической бляшки, вызывая активацию формирования сгустка (А), приводит к формированию тромба и закупориванию сосуда (Б).

Как было указано выше, синтез коллагена происходит гладкомышечными клетками стенки артерии, а за его разрушение ответственны макрофаги. Инфильтрирующие сосудистую бляшку макрофаги, Т-лимфоциты и базофилы тканей путем фагоцитоза и секреции протеолитических ферментов (металлопротеаз, активаторов плазминогена) приводят к повреждению оболочки бляшки изнутри. γ-Интерферон, продуцируемый Т-лимфоцитами, угнетает синтез коллагена, но активирует синтез металлопротеиназ. Всё это и способствует разрыву оболочки атеросклеротической бляшки (рис. 68– А). В результате контакт липидного ядра бляшки с тромбоцитами крови инициирует тромбообразование, а избыток цитокинов со своей стороны активирует тромбоциты и угнетает фибринолиз увеличивая развитие тромбоза (рис. 68- Б).

Особо следует подчеркнуть роль металлопротеиназ в разрыве оболочки атеросклеротической бляшки. Их максмальная активность проявляется под влиянием активированных Т-лимфоцитов и макрофагов, инфильтрирующих бляшку. Чувствительность эндотелия к такому влиянию возрастает под влиянием С-реактивного протеина, которы имеет и самостоятельное значение в развитие атеросклероза. Связываясь с модифицированными ЛПНП, он накапливается в атероматозном поврежденном эндотелии и может активировать систему комплемента, стимулируя Т- и В-лимфоциты, макрофаги и образование тканевого фактора моноцитами, усиливая образование свободных радикалов макрофагами.

Показано, что увеличение концентрации С-реактивного протеина связано с повышением риска развития острого коронарного синдрома.

Острые коронарные синдромы - это такие состояния, которые характеризуются внезапным началом коронарной недостаточности в результате тромботической окклюзии одной или нескольких коронарных артерий. Различают три их основных разновидности: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Все три варианта обусловлены коронарным тромбозом, очагом формирования которого является разрыв атеросклеротической бляшки. Это вызывает активацию тромбоцитов и факторов свертывания.

Бляшки в коронарных артериях, которые наиболее склонны к разрыву, с одной стороны, расположены эксцентрично, а с другой - уменьшают просвет сосуда на 50% и больше. Разрыв такой бляшки обусловлен не только внутренними причинами, но и внешними. К последним относится: влияние механических сил, обусловленных развитием напряжения в стенке (величина его зависит от диаметра сосуда и гидродинамического давления на его стенку), а так же ускорением кровотока в суженном участке сосуда и завихрением крови.

Формирование тромба приводит к блокаде микроциркуляци в следущих сосудах и нарушению трофики миокарда.

Инфаркт миокарда. В результате необратимого нарушения микроциркуляции в стенке сердца формируется инфаркт. Некроз может захвать всю толщу миокарда, либо часть ее, если после остановки кровотока прошло более 1 часа.