 |
I. Предоперационная подготовка
|
|
|
|
Введение
Внутривенное введение жидкости – неотъемлемая часть анестезиолого-реанимационного обеспечения всех хирургических вмешательств умеренного и значительного объема. Объем и состав вливаемой жидкости непосредственно отражаются на состоянии оперируемого, продолжительности госпитализации, сроках нахождения в палатах интенсивной терапии, необходимости и длительности аппаратной заместительной терапии (ИВЛ, почечной и т. д. ) и конечном результате лечения. При этом врач не должен путать объемную (волемическую) инфузию с поддерживающей, заместительной инфузионной терапией, как во время, так и после оперативных вмешательств. Основная цель объемной инфузионной терапии – восполнение и поддержание преднагрузки сердца, соответственно, транспорта кислорода и, в конечном итоге, улучшение микрососудистой перфузии тканей. Волемической терапии, если в ней есть необходимость, особенно в послеоперационный период у пациентов, не способных принимать жидкость через пищеварительный тракт, должна сопутствовать непрерывная поддерживающая заместительная инфузия, компенсирующая естественные и патологические потери с мочой, кишечным и желудочным содержимым, потом и дыханием (особенно при лихорадке). Принципиальные отличия этих двух видов инфузионной терапии состоят также в том, что состав объемных вливаний – кристаллоидные растворы, часто в сочетании с коллоидными. Для заместительных инфузий следует использовать исключительно кристаллоиды и никогда – коллоидные растворы. Многочисленные аспекты инфузионной терапии оказались в центре внимания как фундаментальных, так и клинических исследований последних 10-15 лет.
|
|
|
С периоперационной инфузионной терапией неразрывно связаны следующие вопросы:
1) Что происходит с внутрисосудистой и внесосудистой жидкостью в нормальных и патологических условиях?
2) Сколько, чего, когда и кому переливать внутривенно?
3) Каким образом различные внутривенно вводимые растворы влияют на организм пациента и на клинические исходы?
4) Каким образом может быть оценен результат введения различных объемов инфузионных растворов для коррекции гидратационного и волемического статуса пациента?
Работы последних лет показали способность инфузионной терапии влиять на функцию эндотелия сосудов, развитие и выраженность синдрома капиллярной утечки. Нельзя не упомянуть, что в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях кристаллоидных и коллоидных растворов, самих подходах к инфузионной терапии, можно найти противоречивые результаты, что вообще характерно для клинической медицины. При внимательном изучении становятся очевидными изменения взглядов ведущих экспертов по мере накопления убедительной доказательной базы. Соответственно, в клинических рекомендациях авторитетных медицинских сообществ, опубликованных в разные годы, нетрудно найти отличия, что, впрочем, совершенно естественно. Недаром эти рекомендации переиздаются достаточно часто, но уже в исправленном и дополненном виде. При всей естественности такой ситуации, авторы рекомендаций отдают себе отчет в том, что практическим врачам надо лечить больных сегодня и сейчас. Поэтому в настоящих клинических рекомендациях мы постарались не вовлекать клиницистов, стоящих у операционного стола или постели оперированного больного, в дискуссионные проблемы, а облегчить решение лечебных задач, предложив конкретную информацию, полученную на основе принципов доказательной медицины сегодняшнего дня.
I. Предоперационная подготовка
|
|
|
Рекомендация 1
Периоперационная инфузионная терапия должна быть индивидуализирована, учитывая рост, вес пациента, особенности основной и сопутствующей патологии, степень ее компенсации, объем оперативного вмешательства, а также климатические условия, в которых находится пациент (Уровень убедительности рекомендаций IIb, уровень достоверности доказательств – C [1, 2, 7, 8, 75, 84, 86, 95, 104, 126]).
Рекомендация 2
Для проведения периоперационной инфузионной терапии должен быть создан надежный сосудистый доступ, обеспечивающий объемную скорость внутривенного вливания, адекватную конкретной клинической ситуации (Уровень убедительности рекомендаций IIa, уровень достоверности доказательств – C [1, 2, 6, 37, 45, 82, 95, 105, 106, 112, 137]).
Рекомендация 3
При проведении периоперационной инфузионной терапии следует учитывать физиологическую потребность взрослых пациентов в воде и основных электролитах. Суточная физиологическая потребность в воде взрослых пациентов составляет 30 – 40 мл/кг массы или 1500 мл/м2 поверхности тела, потребность в натрии 50 – 100 ммоль/сутки, в калии 40 – 80 ммоль/сутки. Дополнительные объемы жидкости и электролитов (перорально, энтерально или парентерально, либо в виде комбинаций) могут быть введены только для коррекции их дефицита или продолжающихся потерь (Уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В [1, 2, 37, 50, 75, 126]).
|
|
|
