 |
Общеклиническое исследование крови
|
|
|
|
Общеклиническое исследование крови, являясь одним из важнейших диагностических методов, тонко отражает реакцию кроветворных органов на воздействие на организм различных физиологических и патологических факторов. Во многих случаях оно играет большую роль в постановке диагноза, а при заболеваниях системы кроветворения ему отводится ведущая роль.
В понятие «общеклиническое исследование крови» входят определение концентрации гемоглобина, подсчет количества эритроцитов, цветового показателя, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитарной формулы. В необходимых случаях дополнительно определяют время свертывания крови, длительность кровотечения, количество ретикулоцитов и тромбоцитов. В настоящее время большинство показателей выполняют на автоматических гематологических анализаторах, которые в состоянии одновременно определять от 5 до 24 параметров. Из них основными являются концентрация гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, средний объем эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина в эритроците, полуширина распределения эритроцитов по размерам, количество тромбоцитов, средний объем тромбоцита, количество лейкоцитов.
Гемоглобин
Гемоглобин (НЬ) — основной компонент эритроцитов, представляет собой сложный белок, состоящий из гема и белка глобина. Главная функция гемоглобина состоит в переносе кислорода от легких к тканям, а также в выведении углекислого газа из организма и регуляции кислотно-основного состояния (КОС). Концентрация гемоглобина в крови в норме представлена в табл. 1.1.
Определение концентрации гемоглобина в крови играет важнейшую роль в диагностике анемий. Заключение о наличии анемии основывается на данных результатов определения концентрации гемоглобина и величины гематокрита в крови: для мужчин — это снижение количества гемоглобина ниже 140 г/л и показателя гематокрита ниже 42 %; для женщин — ниже 120 г/л и ниже 37 % соответственно. При анемиях содержание гемоглобина варьирует в широких пределах и зависит от ее формы и степени выраженности. При железодефицитной анемии у большинства больных снижение гемоглобина относительно умеренное (до 85— 114 г/л), реже наблюдается более выраженное (до 60—84 г/л). Значительное снижение концентрации гемоглобина в крови (до 50—85 г/л) характерно для острой кровопотери, гипо-пластической анемии, гемолитической анемии после гемолитического криза, В12-дефицит-ной анемии. Падение его концентрации до 40—30 г/л является показателем выраженной анемии и требует неотложных мероприятий. Минимальное содержание гемоглобина в крови, при котором еще продолжается жизнь человека, составляет 10 г/л.
|
|
|
Концентрация гемоглобина в крови может повышаться (180—220 г/л и выше) при мие-лопролиферативных заболеваниях (эритремия) и симптоматических эритроцитозах, сопровождающих различные состояния. Изменения концентрации НЬ при различных заболеваниях представлены в табл. 1.2. Исследование концентрации гемоглобина в динамике дает важную информацию о клиническом течении заболевания и эффективности лечения.
Таблица 1.1. Концентрация Hb в крови в норме
| Возраст | Женщины, г/л | Мужчины, г/л |
| Кровь из пуповины | 135-200 | 135-200 |
| 1—3 дня | 145-225 | 145-225 |
| 1 нед | 135-215 | 135-215 |
| 2» | 125-205 | 125-205 |
| 1 мес | 100-180 | 100-180 |
| 2» | 90—140 | 90-140 |
| 3—6 мес | 95-135 | 95-135 |
| 0,5—2 года | 106-148 | 114-144 |
| 3—6 лет | 102-142 | 104-140 |
| 7-12» | 112-146 | 110-146 |
| 13-16» | 112-152 | 118-164 |
| 17-19» | 112—148 | 120-168 |
| 20-29» | 110-152 | 130-172 |
| 30-39» | 112-150 | 126-172 |
| 40—49» | 112—152 | 128-172 |
| 50-59 « | 112-152 | 124-172 |
| 60-65» | 114-154 | 122-168 |
| >65» | 110-156 | 122-168 |
|
|
|
Ложное повышение концентрации гемоглобина в крови наблюдается при гипертриглицеридемии, лей-лейкоцитозе выше 25,0109/л, прогрессирующих заболеваниях печени, наличии гемоглобинов С или S, миеломной болезни или болезни Вальденстрема (присутствие легко преципитирую-щих глобулинов).
В крови человека имеется несколько типов гемоглобина: HbAl (96—98 %), НЬА2 (2— 3 %), HbF (1—2 %), которые различаются по аминокислотному составу, физическим свойствам и сродству к кислороду. У новорожденных преобладает HbF — 60—80 %, к 4—5 мес жизни количество HbF снижается до 10 %. Первые следы НЬА появляются у 12-недельного эмбриона, у взрослого человека НЬА составляет основную массу гемоглобина. Повышение фракции НЬА2 до 4,2—8,9 % характерно для р-талассемии. При исследовании гемоглобина можно обнаружить его патологические формы, обусловленные нарушением синтеза цепей глобина (гемоглобинопатии). Наиболее частой причиной наследственной патологии является гемоглобинопатия S — серповидно-клеточная анемия.
Таблица 1.2. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением концентрации гемоглобина
| Повышенная концентрация НЬ | Сниженная концентрация НЬ |
| Первичные и вторичные эритроцитозы Эритремия Обезвоживание Чрезмерная физическая нагрузка или возбуждение Длительное пребывание на больших высотах Курение (образование функционально неактивного НЬСО) | Все виды анемий, связанных: - с кровопотерей - с нарушением кровообразования - с повышенным кроверазрушением Гипергидратация |
Гематокрит
Гематокрит (Ht) — объемная фракция эритроцитов в цельной крови (соотношение объемов эритроцитов и плазмы), которая зависит от количества и объема эритроцитов. В современных гематологических счетчиках Ht является расчетным (вторичным) параметром, выводимым из количества эритроцитов и их объема. Ht в норме представлен в табл. 1.3.
Таблица 1.3 Ht в норме
| Возраст | Женщины, % | Мужчины, % |
| Кровь из пуповины | 42-60 | 42-60 |
| 1 -3 дня | 45-67 | 45-67 |
| 1 нед | 42-66 | 42-66 |
| 2" | 39-63 | 39-63 |
| 1 мес | 31-55 | 31-55 |
| 2" | 28-42 | 28-42 |
| 3-6" | 29-41 | 29-41 |
| 0,5-2 года | 32,5-41,0 | 27,5-41,0 |
| 3-6 лет | 31,0-40,5 | 31,0-39,5 |
| 7-12 " | 32,5-41,5 | 32,5-41,5 |
| 13-16" | 33,0-43,5 | 34,5-47,5 |
| 17-19" | 32,0-43,5 | 35,5-48,5 |
| 20-29 " | 33,0-44,5 | 38,0-49,0 |
| 30-39 " | 33,0-44,0 | 38,0-49,0 |
| 40-49 " | 33,0-45,0 | 38,0-49,0 |
| 50-65 " | 34,0-46,0 | 37,5-49,5 |
| >65" | 31,5-45,0 | 30,0-49,5 |
Величина Ht широко используется для оценки степени выраженности анемии, при которой он может снижаться до 25—15 %, а также служит ориентиром для суждения о гемокон-центрационных сдвигах и гемодилюции. Повышение Ht до 55—65 % характерно для эритре-мии, при симптоматических эритроцитозах он повышается менее значительно — до 50— 55 %. Изменения величины Ht при различных заболевания представлены в табл. 1.4.
|
|
|
Таблица 1.4. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением гематокрита
| Гематокрит повышен | Гематокрит снижен |
| Эритроцитозы | Анемии |
| - первичные (эритремия); | Увеличение объема циркулирующей крови: |
| - вызванные гипоксией различного происхождения; | - беременность (особенно вторая половина); |
| - новообразования почек, сопровождающиеся усиленным образованием эритропоэтина; | - гиперпротеинемии |
| - поликистоз и гидронефроз почек | Гипергидратация |
| Уменьшение объема циркулирующей плазмы (ожоговая болезнь, перитонит и др.) | |
| Дегидратация |
Количество эритроцитов
Количество эритроцитов в крови (RBC) — один из наиболее важных показателей системы крови.
Эритроцит — наиболее многочисленный безъядерный форменный элемент крови, содержащий гемоглобин. Он образуется из ретикулоцита по выходе его из костного мозга, окончательное превращение ретикулоцита в зрелый эритроцит совершается в течение нескольких часов. Эритроцит имеет форму двояковогнутого диска, что обеспечивает максимальное соотношение площадь поверхности: объем. Диаметр зрелого эритроцита 7—8 мкм (отклонения в пределах 5,89—9,13 мкм — физиологический анизоцитоз). Содержание эритроцитов в крови в норме представлено в табл. 1.5.
Таблица 1.5. Содержание эритроцитов в крови в норме
| Возраст Женщины, 10|2/л | Женщины, 1012/л | Мужчины, 1012/л |
| Кровь из пуповины | 3,9-5,5 | 3,9-5,5 |
| 1 —3 дня | 4,0-6,6 | 4,0-6,6 |
| 1 нед | 3,9-6,3 | 3,9-6,3 |
| 2» | 3,6-6,2 | 3,6-6,2 |
| 1 мес | 3,0-5,4 | 3,0-5,4 |
| 2» | > 2,7-4,9 | 2,7-4,9 |
| 3-6» | 3,1—4,5 | 3,1-4,5 |
| 0,5—2 года | 3,7-5,2 | 3,4-5,0 |
| 3-12 лет | 3,5-5,0 | 3,9-5,0 |
| 13—16» | 3,5-5,0 | 4,1-5,5 |
| 17-19» | 3,5-5,0 | 3,9-5,6 |
| 20-29» | 3,5-5,0 | 4,2-5,6 |
| 30-39» | 3,5-5,0 | 4,2-5,6 |
| 40—49» | 3,6-5,1 | 4,0-5,6 |
| 50—59» | 3,6-5,1 | 3,9-5,6 |
| 60-65» | 3,5-5,2 | 3,9-5,3 |
| >65» | 3,4-5,2 | 3,1-5,7 |
|
|
|
Снижение количества эритроцитов в крови является одним из критериев анемии. Степень эритроцитопении широко варьирует при различных формах анемии. При железодефицитной анемии на почве хронических кровопотерь количество эритроцитов может быть в норме или нерезко снижено — (3,0—3,6)1012/л. При острой кровопотере, В12-дефицитной, гипопластической и гемолитических анемиях после гемолитического криза содержание эритроцитов в крови может снижаться до (1,6—1,0)1012/л, что служит показанием к выполнению неотложных лечебных мероприятий. Количество эритроцитов, помимо анемий, снижается при увеличении объема циркулирующей крови (ОЦК) — беременность, гиперпротеи-немия, гипергидратация.
Повышение количества эритроцитов в крови — эритроцитоз (более 6,01012/л у мужчин и более 5,010|2/л у женщин) — один из характерных лабораторных признаков эритремии. Эритроцитоз может быть абсолютным (увеличение массы циркулирующих эритроцитов вследствие усиления эритропоэза) и относительным (вследствие уменьшения ОЦК). Основные причины увеличения количества эритроцитов в крови представлены в табл. 1.6.
Таблица 1.6. Заболевания и состояния, сопровождающиеся увеличением количества эритроцитов
| Основные патогенетические группы | Клинические формы |
| Абсолютные эритроцитозы обусловлены повышенной продукцией: первичныесимптоматические (вторичные): - вызванные гипоксией;- связанные с повышенной продукцией эри-тропоэтина;- связанные с избытком адренокортикостеро-идов или андрогенов в организмеОтносительные эритроцитозыСмешанный эритроцитоз вследствие сгущения крови и плацентарной трансфузии | ЭритремияЗаболевания легких, пороки сердца, наличие аномальных гемоглобинов, повышенная физическая нагрузка, пребывание на больших высотах, ожирениеРак паренхимы почки, гидронефроз и поликистоз почек, рак паренхимы печени, доброкачественный семейный эритроцитозСиндром Кушинга, феохромоцитома, гиперальдосте-ронизмДегидратация, эмоциональные стрессы, алкоголизм, курение, системная гипертензияФизиологический |
Средний объем эритроцита
MCV (mean corpuscular volume) - средний корпускулярный объем - средняя величина объема эритроцитов, измеряемая в фемтолитрах (fl) или кубических микрометрах. В гематологических анализаторах MCV вычисляется делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов. Однако этот параметр можно рассчитать по формуле: Ht/RBC
Значения MCV, находящиеся в пределах 80-100 fl, характеризуют эритроцит как нормоцит; меньше 80 fl - как микроцит; больше 100 fl - как макроцит.
|
|
|
Средний объем эритроцита нельзя достоверно определить при наличии в исследуемой крови большого числа анормальных эритроцитов (например, серповидных клеток) или диморфной популяции эритроцитов. MCV в норме приведен в табл. 1.7.
Таблица 1.7. Средний объем эритроцита в норме
| Возраст | Женщины, fl | Мужчины, fl |
| Кровь из пуповины | 98-118 | 98-118 |
| 1-3 дня | 95-121 | 95-121 |
| 1 нед | 88-126 | 88-126 |
| 2" | 86-124 | 86-124 |
| 1 мес | 85-123 | 85-123 |
| 2 мес | 77-115 | 77-115 |
| 3-6 мес | 77-108 | 77-108 |
| 0,5-2 года | 72-89 | 70-99 |
| 3-6 лет | 76-90 | 76-89 |
| 7-12" | 76-91 | 76-81 |
| 13-19" | 80-96 | 79-92 |
| 20-29 " | 82-96 | 81-93 |
| 30-39 "> | 81-98 | 80-93 |
| 40-49 " | 80-100 | 81-94 |
| 50-59 " | 82-99 | 82-94 |
| 60-65 " | 80-99 | 81-100 |
| >65" | 80-100 | 78-103 |
Клиническое значение MCV аналогично значению однонаправленных изменений цветного показателя и содержания гемоглобина в эритроците (МСН), так как обычно макроцитарные анемии являются одновременно гиперхромными (или нормохромными), а микроци-тарные - гипохромными. MCV используют главным образом для характеристики типа анемии, что отражено в приведенной ниже табл. 1.8.
Изменения MCV могут дать полезную информацию о нарушениях водно-электролитного баланса. Повышенное значение MCV свидетельствует о гипотоническом характере нарушений водно-электролитного баланса, тогда как понижение - о гипертоническом характере.
Таблица 1.8. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением МСV
| Значения MCV < 80 fl | Значения MCV > 80 fl и < 100 fl | Значения MCV > 100 fl |
| Микроцитарные анемии: - железодефицитные анемии; - талассемии; - сидеробластные анемии | Нормоцитарные анемии: - апластические; - гемолитические; - гемоглобинопатии; - анемии после кровотечений | Макроцитарные и мегалобластные анемии: - дефицит витамина Bi2, фолие- вой кислоты |
| Значения MCV < 80 fl | Значения MCV > 80 fl и < 100 fl | Значения MCV > 100 fl |
| Анемии, которые могут сопровождаться микроцитозом: - гемоглобинопатии; - нарушение синтеза порфириновотравление свинцом | Анемии, которые могут сопровождаться нормоцитозом: - регенераторная фаза железодефицитной анемии | Анемии, которые могут сопровождаться макроцитозом: - миелодиспластические синдромы; - гемолитические анемии; - болезни печени |
Среднее содержание гемоглобина в эритроците
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) в норме отражено в табл. 1.9. Этот показатель степени насыщения эритроцита гемоглобином можно рассчитать по формуле: НЬ (г/л) RBC
Таблица 1.9. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) в норме [Тиц Н., 1997]
| Возраст | Женщины, пг | Мужчины, пг |
| 1 -3 дня | 31-37 | 31-37 |
| 1 нед | 28-40 | 28-40 |
| 2" | 28-40 | 28-40 |
| 1 мес | 28-40 | 28-40 |
| 2мес | 26-34 | 26-34 |
| 3-6 мес | 25-35 | 25-35 |
| 0,5-2 года | 24,0-31,0 | 24,5-29,0 |
| 3-12 лет | 25,5-33,0 | 26,0-31,0 |
| 13-19" | 27,0-32,0 | 26,5-32,0 |
| 20-29 " | 27,5-33,0 | 27,5-33,0 |
| 30-39 " | 27,0-34,0 | 27,5-33,5 |
| 40-49 " | 27,0-34,0 | 27,5-34,0 |
| 50-59 " | 27,0-34,5 | 27,5-34,0 |
| 60-65 " | 26,5-33,5 | 27,0-34,5 |
| >65" | 26,0-34,0 | 26,0-35,0 |
МСН самостоятельного значения не имеет и всегда соотносится с MCV, цветным показателем и МСНС. На основании этих показателей различают нормо-, гипо- и гиперхромные анемии.
Снижение МСН (т.е. гипохромия) характерно для гипохромных и микроцитарных анемий, включая железодефицитную, анемию при хронических болезнях, талассемию; при некоторых гемоглобинопатиях, свинцовом отравлении, нарушении синтеза порфиринов.
Повышение МСН (т.е. гиперхромия) наблюдается при мегалобластных, многих хронических гемолитических анемиях, гипопластической анемии после острой кровопотери, гипотиреозе, заболеваниях печени, метастазах злокачественных новообразований; при приеме цитостатиков, контрацептивов, противосудорожных препаратов.
|
|
|
