II. Исследование гемостаза СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ГЕМОСТАЗ
Сосудисто-тромбоцитарный, или первичный, гемостаз нарушают: изменения сосудистой стенки (дистрофические, иммуноаллергические, неопластические и травматические капилляропатии); тромбоцитопении; тромбоцитопатии, сочетание капилляропатий и тромбоцитопений.
Сосудистый компонент гемостаза
Показатели, характеризующие сосудистый компонент гемостаза. Проба щипка. Клиницист собирает под ключицей кожу в складку и делает щипок. У здоровых людей никаких изменений на коже не наступает ни сразу после щипка, ни спустя 24 ч. Но если резистентность капилляров нарушена, на месте щипка появляются петехии или кровоподтек, особенно отчетливо видимые через 24 ч. Проба жгута. Отступив на 1,5-2 см вниз от ямки локтевой вены, очерчивают круг диаметром приблизительно 2,5 см. На плечо накладывают манжетку тонометра и создают давление 80 мм рт.ст. Давление поддерживают строго на одном уровне в течение 5 мин. В очерченном круге подсчитывают все появившиеся петехии. Трактовка результатов исследования. У здоровых лиц петехии не образуются или их не более 10 (отрицательная проба жгута). При нарушении резистентности стенки капилляров количество петехии после проведения пробы резко возрастает.
Тромбоцитарный компонент гемостаза
Показатели, характеризующие тромбоцитарный компонент гемостаза
1. Определение длительности кровотечения по Дуке.
2. Подсчет количества тромбоцитов в крови.
3. Тромбоцитарная формула.
4. Определение агрегации тромбоцитов с АДФ.
5. Определение агрегации тромбоцитов с коллагеном.
6. Определение агрегации тромбоцитов с адреналином.
7. Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином (определение активности фактора Виллебранда).
Клиническое значение исследования первых трех перечисленных показателей представлено в главе 1 'Гематологические исследования'. Здесь мы более подробно рассмотрим клиническую оценку и значение исследования агрегационных функций тромбоцитов.
Агрегация тромбоцитов с АДФ в плазме
Процессы агрегации изучают с помощью агрегометра, отражающего ход агрегации графически в виде кривой; в качестве стимулятора агрегации служит АДФ. До добавления проагреганта (АДФ) возможны случайные осцилляции кривой оптической плотности. После добавления агреганта на кривой появляются осцилляции за счет изменения формы тромбоцитов. Осцилляции уменьшаются по амплитуде, уменьшается и оптическая плотность. Тромбоциты соединяются в агрегаты, и кривая идет вверх (первичная волна). Когда подъем переходит в 'плато', происходит реакция высвобождения, и кривая еще больше поднимается вверх (вторичная волна). При воздействии малых доз АДФ на агрегатограмме регистрируется двойная волна агрегации. Первая фаза (первичная волна) зависит от добавленного экзогенного АДФ, вторая фаза (вторичная волна агрегации) - за счет реакции высвобождения собственных агонис-тов, содержащихся в гранулах тромбоцитов. Вводимые извне большие дозы АДФ, обычно 110-5М (1мкМ - 1*10-6М), приводят к слиянию первой и второй волн агрегации. Для достижения двухволновой агрегации обычно используется АДФ в концентрации 110-7М. При анализе агрегатограмм обращают внимание на общий характер агрегации (одновол-новая, двухволновая; полная, неполная; обратимая, необратимая), разницу между оптической плотностью плазмы до начала агрегации и после достижения максимальной агрегации (характеризует интенсивность агрегации), а также уменьшение оптической плотности плазмы за первую минуту агрегации или угол наклона кривой на этапе бурной агрегации (характеризует скорость агрегации). Важно отметить, что появление двухволновой агрегации при стимуляции АДФ и адреналином в концентрациях, вызывающих в норме обратимую агрегацию (обычно 1-5 мкМ), указывает на повышение чувствительности тромбоцитов к этим индукторам, а развитие одноволновой неполной (а часто и обратимой) агрегации при стимуляции ими в концентрациях 10 мкМ и больше - на нарушение реакции высвобождения тромбоцитов. В клинических исследованиях общепринятым считается использование АДФ в концентрациях 1*10-5М (для достижения одноволновой агрегации) и 1*10-7М (для достижения двухволновой агрегации). Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в процентах (табл. 5.2). Определение агрегации тромбоцитов с различными индукторами агрегации играет важнейшую роль в дифференциальной диагностике тромбоцитопатий (табл. 5.3). Таблица 5.2. Агрегация по Вайсу для АДФ в норме
| Концентрация АДФ, мкМ
| Агрегация в норме, %
| | 10 5 2 1
| 77,7 66,1 47,5 30,7
|
Таблица 5.3. Нарушения агрегации тромбоцитов при различных заболеваниях
| Стимулятор агрегации и нарушения агрегации
| | Вид тромбоцитопатий
| АДФ
| коллаген
| адреналин
| ристоцетин
| | первичная волна
| вторичная волна
| | Тромбастения
| Патология
| Патология
| Патология
| Патология
| Норма
| | Эссенциальная атромбия
| »
| »
| »>
| »
| *
| | Аспириноподобный дефект
| Норма
| »
| »
|
| »
| | Синдром Бернара-Сулье
| »
| Норма
| (+,-)
| (+,-)
|
| | Синдром Вискотта-Олдрича
| Патология
| Патология
| Патология
| Патология
|
| | Болезнь Виллебранда
| Норма
| Норма
| Норма
| Норма
| Сниженная (патология)
| |
Примечание: (+,-) - диагностического значения не имеет
В зависимости от функционально-морфологических характеристик тромбоцитов тромбоцитопатии делят на следующие группы.
- Наследственные дизагрегационные тромбоцитопатии без нарушения реакции высвобождения (вторичная волна). В эту группу входят:
а) тромбастения Гланцманна, для которой характерно падение АДФ-зависимой агрегации, при нормальной ристоцетинагрегации;
б) эссенциальная атромбия - при воздействии малых количеств АДФ агрегация не индуцируется, а при удвоении количества АДФ приближается к нормальной;
в) аномалия Мея-Хеглина - нарушается коллагензависимая агрегация; реакция освобождения при стимуляции АДФ и ристоцетином сохранена.
- Парциальные дизагрегационные тромбоцитопатии. В эту группу входят заболевания с врожденным дефектом агрегации с тем или иным агрегантом или упадком реакции высвобождения.
- Нарушение реакции высвобождения. Для этой группы заболеваний характерно отсутствие второй волны агрегации при стимуляции малым количеством АДФ и адреналина. В тяжелых случаях отсутствуют АДФ и адреналинагрегация. Коллагенагрегация не выявляется.
- Болезни и синдромы с недостаточным пулом накопления и хранения медиаторов агрегации. К этой группе относятся заболевания, характеризующиеся неспособностью тромбоцитов накапливать и выделять серотонин, адреналин, АДФ и другие факторы кровяных пластинок. Лабораторно для этой группы характерны снижение всех видов агрегации и отсутствие второй волны агрегации.
При приобретенных тромбоцитопатиях отмечают снижение агрегации в ответ на введение АДФ при пернициозной анемии, остром и хроническом лейкозе, миеломной болезни. У больных уремией при стимуляции коллагеном, адреналином АДФ-агрегация снижена. Для гипотиреоза характерно снижение агрегации при стимуляции АДФ. Ацетилсалициловая кислота, пенициллин, индометацин, делагил, диуретики (в частности фуросемид при применении в высоких дозах) способствуют снижению агрегации тромбоцитов, что нужно учитывать при лечении этими препаратами.
При хирургических операциях, осложненных кровотечениями, нарушения в системе сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в большинстве случаев обусловлены не нарушением агрегационных и других функциональных свойств тромбоцитов, а наличием тромбоцитопении той или иной степени. |
