Активированное время свертывания крови (ABC)

ABC в норме - 80-120 с.
Метод определения активированного времени свертывания крови (ABC) позволяет контролировать и регулировать уровень гепаринизации больного во время работы искусственных органов (аппарат искусственного кровообращения, искусственная почка, печень, гемосорбция), рассчитывать нейтрализующую дозу протамина сульфата и оценивать полноту, нейтрализации гепарина. Большим достоинством метода является возможность выявлять больных с той или иной степенью резистентности к гепарину, когда для достижения оптимальной степени гепаринизации приходится вводить больному гепарин в дозе до 13 мг/кг, в то время как обычно применяется 2-4 мг/кг. Практическое использование метода ABC для контроля уровня гепаринизации излагается на примере его применения у больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения.

Для каждого больного строится свой индивидуальный график (рис. 5.1). На оси ординат - количество гепарина, вводимого больному (мг/кг), на параллельной шкале - уровень протамина сульфата (мг/кг), на оси абсцисс - величина ABC в секундах. Вертикальные линии ограничивают оптимальные пределы ABC во время искусственного кровообращения - 480-600 с. Оптимальная гепаринизация больного, оперируемого в условиях искусственного кровообращения, обычно достигается при дозе гепарина 2-4 мг/кг и величине ABC 480-600 с [Ходас М.Я. и др., 1989].

Количество гепарина (мл), которое необходимо ввести больному, рассчитывают следующим образом: 1 мл (1 мл содержит 5000 ЕД) раствора гепарина содержит 50 мг чистого гепарина, если масса тела больного 80 кг, то количество гепарина (мл) равно: 80 кг o 3 мг/кг(2-4 мг/кг) = 240 мг чистого гепарина; 240 мг: 50 мг = 4,8 мл гепарина. На график наносят исходное значение ABC (рис. 5.1, точка А), которое определяют у больного перед подключением аппарата искусственного кровообращения.

Через 5 мин после введения рассчитанной дозы гепарина больному повторно определяют ABC и отмечают эту точку на графике (рис. 5.2, точка Б) - место пересечения значения ABC и введенной дозы гепарина (мг/кг); точки А и Б соединяют прямой линией, которой затем пользуются для контроля за уровнем гепаринизации во время искусственного кровооб ращения. Если это значение ABC не входит в оптимальные его значения (480-600 с), т.е. имеется рефрактерность к гепарину, дополнительное количество гепарина для введения рассчитывают по приведенной ниже методике. В дальнейшем ABC определяют каждые 30 мин искусственного кровообращения.

Рабочий график приведен на рис. 5.3. Например, ABC до введения гепарина составляло 90 с (точка А), через 5 мин после введения гепарина - 480 с (точка Б), в начале искусственного кровообращения - 510 с (точка В), спустя 30 мин искусственного кровообращения - 450 с (точка Г). Поскольку эта величина свидетельствует о недостаточном уровне гепаринизации больного, по рабочему графику легко рассчитать дополнительное количество гепарина, которое необходимо довести для достижения оптимальной гепаринизации. Для этого из точки Г на ось ординат опускается перпендикуляр. Расстояние между сплошной и исходной пунктирной линией, равное 0,2 мг/кг, соответствует дозе гепарина, необходимой для создания адекватного уровня гепаринизации. После ее введения ABC увеличилось до 500 с (точка Д).

Перед окончанием искусственного кровообращения ABC составляло 480 с (рис. 5.4, точка Е), что соответствовало содержанию гепарина 3 мг/кг.

Для нейтрализации этого гепарина больному необходимо ввести 9 мг/кг протамина сульфата. Для перевода этого количества протамина сульфата в миллилитры необходимо 9 мг/кг х 80 кг (масса тела больного) = 720 мг; 1 мл раствора протамина сульфата в ампулах содержит 10 мг чистого протамина сульфата, тогда количество его в миллилитрах равно: 720 мг: 10 мг = 72 мл. В практической работе необходимо помнить, что отечественный и импортный протамина сульфат обладают разной активностью по отношению к инактивации гепарина.

После введения больному 72 мл протамина сульфата через 10 мин определяют ABC, которое составляет 120 с (рис. 5.4, точка Ж), что несколько выше исходного значения ABC (90 с). Дополнительную дозу протамина сульфата рассчитывают по графику, для этого из точки Ж опускают перпендикуляр на ось ординат. Расстояние между этим перпендикуляром и осью абсцисс равно 1 мг/кг. Это количество протамина сульфата было введено больному, и через 10 мин ABC нормализовалось, составило 95 с (точка Ж1).

Протеин С в плазме

Содержание протеина С в плазме в норме - 70-130 %.
Протеин С - витамин-К-зависимый гликопротеид плазмы. Синтезируется печенью в виде неактивного профермента, который под влиянием комплекса тромбин-тромбомодулин превращается в активную форму. Активированный протеин С - антикоагулянтный энзим, который селективно инактивирует факторы Va и Villa путем их гидролиза в присутствии ионизированного кальция, фосфолипидов и его кофактора - протеина S, тем самым препятствуя переходу протромбина в тромбин.

Определение протеина С - дополнительный тест для оценки состояния антикоагулянт-ной системы у больного. Специфичностью теста является то, что дефицит протеина С связан с высоким риском развития тромбоза, особенно венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии у молодых людей.

Дефицит протеина С - частая причина тромбоэмболических заболеваний у пожилых людей, поэтому определение его показано у больных в возрасте старше 50 лет, страдающих тромбозами, у которых его недостаточность составляет 25-40 % [Sammana M. et al., 1983; D'Angelo S.V. et al., 1996]. Недостаточность протеина С может быть двух типов: количественная (тип Г) - низкая концентрация протеина и качественная (тип II) - протеин имеется, но он неактивен или малоактивен. При врожденной недостаточности протеина С - гетерозиготной - его активность составляет 30-60 %, при гомозиготной - 25 % и ниже. Дальнейшие исследования показали, что резистентность к протеину С (неактивный протеин С) объясняется генетически обусловленным дефектом фактора V (и фактора VIII в других случаях) свертывающей системы крови [D'Angelo S.V. et al., 1996].

Особенностью антикоагулянтного действия протеина С является то, что он не оказывает влияния без присутствия кофактора - протеина S (так же как гепарин неэффективен без 7 III), поэтому рекомендуется определять протеин С совместно с протеином S.

Протеин С не является белком острой фазы. Снижение протеина С отмечается при за-эолеваниях печени, витамин-К-авитаминозе, ДВС-синдроме. При нефротическом синдроме [тротеин С может теряться с мочой. Непрямые антикоагулянты, контрацептивы снижают концентрацию протеина С.

Протеин S в плазме

Содержание протеина S в плазме в норме - 60-140 %.
Протеин S - витамин-К-зависимый гликопротеид плазмы. Циркулирует в крови в двух формах: свободный белок - 40 % и связанный с С4 компонентом комплемента - 60 %. Они находятся в динамическом равновесии, но активным является только свободный белок. Протеин S является кофактором протеина С в процессе инактивации Va и Villa факторов свертывания крови [Баркаган З.С., 1988].

Уровень протеина S у мужчин выше, чем у женщин. Непрямые антикоагулянты влияют на него слабее, чем на протеин С; это обусловлено тем, что протеин S синтезируется в энд</< td>