Динамика показателей эффективности групповой психотерапии у больных неврозами в катамнестическом периоде

В данном разделе будут представлены результаты катамнестического исследования устойчивости достиг­нутых в процессе групповой психотерапии изменений, являющихся одним из важнейших показателей эффек­тивности лечения.

Серия исследований Е. В. Кайдановской была про­должена для изучения динамики процессов в катамне­стическом периоде (срок катамнеза—1 год). Уста­новлено, что у значительной части больных, прошед­ших курс групповой психотерапии, наблюдалась дальнейшая положительная клиническая динамика. С учетом выявленных в катамнезе изменений, которые фиксировались с помощью клинической шкалы, запол­няемой лечащим врачом, были вновь выделены три группы с различными результатами лечения в катам­нестическом периоде. В 1-ю группу со «значительным улучшением» вошло 49,2% обследованных, во 2-ю — с «улучшением» — 35,8% и в 3-ю группу «без улучше­ния» — 14,9%. Группа «без улучшения» к моменту окончания лечения и в катамнестическом периоде имеет одинаковый численный состав, который, однако, не характеризуется постоянством (50% этой группы в катамнезе составили пациенты, квалифицированные как достигшие «улучшения» на момент окончания лечения, соответственно 50% пациентов «без улучше­ния» на момент окончания лечения повысили свои результаты в катамнестическом периоде).

Катамнестическое исследование показало, что ре­зультаты, достигнутые к моменту окончания лечения, являются устойчивыми. Пациенты с наиболее выра­женной динамикой таких психологических переменных, как выработка адекватных, позитивных установок к лечению, как к методу, позволяющему прежде всего понять действительные причины заболевания и способ­ствующему устранению этих причин при активном участии самого больного; осознание психологических механизмов своего заболевания, включающее понима­ние специфической связи между усилением симптомов болезни и актуализацией определенных внутриличност­ных проблем и понимание глубоких психологических причин возникновения заболевания, оказались более успешными в психотерапевтическом отношении. Таким

образом, в процессе исследования установлена взаимо­связь непосредственных результатов лечения и их ус­тойчивости с особенностями динамики психологических характеристик больного.

Катамнестическое исследование было проведено также Г. Л. Исуриной в рамках серии исследований (представлены в главах 5 и 12, п. 1.2). Было обследо­вано 104 пациента, прошедшие курс групповой психо­терапии (срок катамнеза от 1 года до 3 лет).

Результаты катамнестического исследования сви­детельствуют, что позитивные изменения в системе от­ношений и самооценке, достигнутые у больных невро­зами в процессе групповой психотерапии, являются устойчивыми и обнаруживают тенденцию к дальней­шей позитивной динамике. Так, показатель самооцен­ки по методике Q-сортировки к моменту окончания групповой психотерапии составил 0,43 ± 0,01 (в на­чале лечения — 0,19 ± 0,01), в катамнестическом ис­следовании— 0,48 ±0,01. О дальнейшей позитивной динамике свидетельствуют не только средние значе­ния показателя самооценки, но и характер распределе­ния его значений. После окончания курса групповой психотерапии 67,5% пациентов имели показатель самооценки выше 0,4; в катамнестическом периоде эта цифра возрастает до 78,80%. Динамика отношений к себе и основным сферам своего функционирования в катамнестическом периоде также характеризуется дальнейшими позитивными изменениями (результаты исследования по методике семантического дифферен­циала).

В катамнестическом периоде было выделено три группы пациентов на основании оценки степени симп­томатического улучшения. В 1-ю группу вошли па­циенты, отмечающие полное отсутствие симптоматики (66,35%), 2-ю группу составили пациенты, характе­ризующиеся незначительной степенью выраженности симптоматики (25,96%), 3-ю группу — со значитель­ной степенью выраженности симптоматики (7,69%). По результатам исследования в конце лечения эти группы включали соответственно следующее количест­во пациентов: 43,81%, 55,67%, 0,52%. Обращает на себя внимание расхождение в процентном выражении численности групп с различным клиническим эффектом в данном исследовании и в исследовании Е. В. Кайда­новской. В настоящей работе группы были выделены на основании субъективной оценки пациентами своего 314

состояния (пациенты сами заполняли клиническую шкалу), в исследовании же Е. В. Кайдановской фор­мирование групп происходило в соответствии с «экс­пертной» оценкой (клиническая шкала относительно каждого пациента заполнялась лечащим врачом). Этот факт отражает более «критический» подход вра­чей при оценке клинического эффекта.

Для указанных групп типичны различия в динамике системы отношения и самооценки в катамнестическом периоде: 1-я группа характеризуется дальнейшей позитивной динамикой индивидуально-психологиче­ских и симптоматических изменений, 2-я группа — стабильностью этих показателей, 3-я группа — ухуд­шением как симптоматических, так и индивидуально-психологических показателей. К моменту окончания групповой психотерапии позитивный характер дина­мики системы отношений и самооценки был наиболее выражен у пациентов 1-й группы, наименее — 3-й группы. Обнаружены значимые корреляции между по­казателями клинической шкалы и индивидуально-пси­хологическими характеристиками; в частности, коэф­фициент корреляции между показателем клинической шкалы и самооценкой в катамнестическом периоде составляет —0,69, а между показателем клинической шкалы в катамнестическом периоде и самооценкой к моменту окончания групповой психотерапии соответст­венно _о_;51, что отражает зависимость симптомати­ческого улучшения от степени восстановления системы отношений и самооценки.

В катамнестическом периоде отмечаются также значимые корреляции между симптоматическими из­менениями и типом динамики самооценки и системы отношений в процессе групповой психотерапии. У па­циентов с «кризисным» типом динамики позитивные изменения симптоматических и индивидуально-психоло­гических показателей оказались более выраженными.

Результаты данного исследования свидетельствуют об устойчивости изменений системы отношений и само­оценки у больных неврозами, достигнутых в процессе групповой психотерапии, в катамнестическом периоде и наличии тенденции к дальнейшим позитивным сдви­гам. Установлена взаимосвязь между выраженностью позитивной динамики системы отношений и самооцен­ки в процессе групповой психотерапии и выражен­ностью клинической динамики в терапевтическом на­правлении в катамнезе.

В настоящее время в отделении неврозов и психо­терапии Института им. В. М. Бехтерева проводится исследование, предполагающее пятикратное исследо­вание больных неврозами, прошедших стационарный курс групповой психотерапии: трижды непосредствен­но в процессе групповой психотерапии (в начале, в се­редине и в конце) и дважды в катамнестическом пе­риоде (длительность катамнеза составляла от 1 года до 3 лет и от 5 до 10 лет) [Карвасарский Б. Д., Иеу-рина Г. Л., Мельников А. К., 1987; Исурина Г. Л., Мельников А. К., Наумова Е. В., 1987]. В работе ис­пользуется как клинический, так и экспериментально-психологический методы, в частности методика семан­тического, дифференциала, Q-сортировки и методика для определения уровня субъективного контроля, на­правленные на изучение системы отношений, само­оценки и уровня развития чувства ответственности за происходящие с человеком события, т. е. исследуются важнейшие личностные образования, нарушения кото­рых во многом определяют возникновение невроти­ческих нарушений.

В отдаленном катамнестическом периоде на осно­вании субъективной оценки бывшими пациентами степени выраженности симптоматики вновь было вы­делено три группы: 1-я группа характеризуется пол­ным отсутствием симптоматики (36%); 2-я — незначи­тельной и непостоянной симптоматикой (48,7%); 3-я группа — довольно частой и значительно выраженной симптоматикой (15,3%). Установлено, что показа­телям клинической шкалы соответствовали определен­ные особенности динамики психологических показа­телей.

Пациенты 1-й группы в отдаленном катамнезе характеризуются устойчивостью самооценки и сохра­нением целостности системы отношений. Выявляются повышения оценок тех сфер жизнедеятельности (семья, работа), которые в процессе лечения и по его окон­чанию оценивались ниже. Открытие новых перспектив, возможностей для самореализации, на наш взгляд, непосредственно связано с повышением ответствен­ности, что подтверждается результатами исследования уровня субъективного контроля. Данную группу отли­чают более высокие показатели интернальности, по сравнению со 2-й и 3-й группами. Испытуемые этой группы характеризуются более высокой степенью от­ветственности как за свою жизнь в целом, так и за

отдельные события, особенно это присуще таким сфе­рам достижений, как производственная и межличност­ная (при окончании курса групповой психотерапии общий показатель интернальности также существенно менялся, однако показатели интернальности в различ­ных сферах претерпевали значительно менее выражен­ные изменения, чем в катамнестическом периоде). Важным представляется тот факт, что испытуемых 1-й группы отличает вера в свои силы, признание того факта, что успехов в жизни они добиваются сами.

Такая позитивная оценка своих достижений и меры участия, по мнению создателей методики, тесно связана с самоуважением и зрелостью личности.

Третью группу бывших пациентов характеризует сохранение или возобновление симптоматики и неко­торое снижение самооценки, а также частичное рас­согласование системы отношений. При этом степень изменения в позитивном направлении самооценки и восстановления нарушенных отношений личности в мо­мент окончания групповой психотерапии у этих па­циентов была значительно ниже, чем у пациентов двух других групп. Исследование уровня субъективного контроля свидетельствует, что испытуемым 3-й группы присуща тенденция приписывать ответственность за значимые события своей жизни не себе, а случай­ностям, обстоятельствам, другим людям. Для них ха­рактерна экстернальность как по отношению к своей жизни в целом, так и к различным типам социальных ситуаций.

Особое положение занимает 2-я группа. По выяв­ленным психологическим изменениям она в основном сходна с 1-й группой, характеризуясь при этом незна­чительными колебаниями изучавшихся психологи­ческих параметров. Однако анализ динамики отноше­ния к болезни указывает на неполное преодоление роли больного, а подробное рассмотрение предъявляе­мых жалоб свидетельствует о тенденции к толкова­нию естественных колебаний самочувствия как прояв­ления невротической симптоматики.

Анализ результатов исследования больных невро­зами, проведенного в отдаленном катамнестическом периоде, свидетельствует, что в целом позитивные пси­хологические изменения, достигнутые в процессе груп­повой психотерапии, являются устойчивыми. Сохра­няются повысившийся уровень самооценки, целост-

ность системы отношений, достаточно активная жиз­ненная позиция, самостоятельность, развитое чувство ответственности, уверенность в себе. Отмеченная ста­бильность психологических сдвигов сопровождается также относительной устойчивостью терапевтических результатов. Одним из показателей устойчивости по­следних является число госпитализаций в связи с нев­ротическими расстройствами до и после прохождения курса групповой психотерапии, которое суммарно для всей группы исследованных пациентов сократилось в 3 раза. Таким образом, результаты проведенного ис­следования подтверждают, что в процессе групповой психотерапии происходит не просто ситуативная пере­ориентация пациентов, а глубокая перестройка си­стемы отношений больного неврозом. Именно эти личностные изменения и определяют конечную эффек­тивность личностно-ориентированной (реконструк­тивной) групповой психотерапии при лечении невроти­ческих расстройств.

Продолжение настоящего исследования и даль­нейший анализ полученных результатов дадут воз­можность повысить достоверность полученных данных (приведены данные изучения 50 бывших пациентов), а также более надежно определить прогностическое значение отдельных факторов. Наряду со значением степени выраженности психологических сдвигов в про­цессе групповой психотерапии на устойчивость резуль­татов лечения значительное влияние оказывают такие клинические характеристики, как стадия развития невроза (относительно меньшая эффективность при невротических развитиях), особенности симптоматики (наиболее выраженная позитивная динамика при доминировании в клинической картине фобических и нейросоматических нарушений, наименее — при ипо­хондрических расстройствах, сочетающихся с другими невротическими синдромами: астеническим, депрессив­ным, фобическим, абсессивным), преморбидные осо­бенности («утяжеляет» прогноз наличие явных акцен­туаций характера и психопатических черт), динамика и характер патогенной ситуации и роль пациента в этом процессе и другие.

Результаты ряда других клинико-эксперименталь-ных исследований, касающихся особенностей так на­зываемой внутренней картины болезни при неврозах, их значении для групповой психотерапии и ее прогно­за, были приведены в главе 1.

318 °