Уход за ребёнком при рождении и реанимации

1. Направление беременных женщин с высоким риском в стационар 2 и 3 уровня, где имеются отделения интенсивной терапии новорожденных;

2. Раннее распознавание антенатальных признаков возможной асфиксии (изменение сердечной деятельности плода, окраска вод меконием, патологический или подозрительный тип КТГ).

Срочная госпитализация в стационар 2-3 уровня или вызов неонатолога и организация оказания медицинской помощи на месте.

Ответственность за 1 и 2 пункты несут врачи акушеры-гинекологи и акушерки.

3. Ведение новорожденного с асфиксией (срочная и квалифицированная реанимация).

4. Контроль пост-асфиктического состояния.

Проведение начальных мероприятий показано всем детям, которые при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения.

А. Начальные мероприятия при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах:

1) При рождении ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).

2) Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла.

3) Насухо его вытереть теплой пеленкой.

4) Убрать влажную пеленку со столика.

5) Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине, с валиком под плечами или на правом боку.

6) При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей (ВДП) отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт.ст. (0.1 атм) (При санации ВДП катетером нельзя касаться задней стенки глотки!).

7) Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем 1-2-х кратного (но не более!) похлопывания по стопам.

NB! Весь процесс проведения начальных мероприятий должен занимать не более 20 секунд.

Б. Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутные):

1) При рождении головы (до рождения плечиков!) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером размером не менее 10 Fr (N 10).

2) Сразу после рождения ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).

3) В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.

4) Поместить ребенка под источник лучистого тепла.

5) Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15-30 градусов головным концом.

6) Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП. Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее, чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии.

7) Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой (не катетером!) соответствующего диаметра, подключенной через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт.ст. (0,1 атм).

8) Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой.

9) Убрать влажную пеленку со столика.

NB! Весь процесс проведения начальных мероприятий в этом случае не должен занимать более 40 секунд.

А. Оценка дыхания.

Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:

1) Отсутствует (первичное или вторичное апноэ) - начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

2) Самостоятельное, но неадекватное (судорожное, типа "gasping", или нерегулярное, поверхностное) - начать ИВЛ.

3) Самостоятельное регулярное - оценить частоту сердечных сокращений.

Б. Оценка частоты сердечных сокращений.

- Определите частоту сердечных сокращений за 6 секунд, используя один из трех методов:

- аускультация сердечных тонов,

- пальпация верхушечного толчка,

- пальпация пульса на сонных, бедренных или пупочных артериях (по пульсации пуповины).

Умножив значение ЧСС за 6 секунд на 10, получите частоту сердечных сокращений в 1 минуту.

Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:

1) ЧСС менее 100 ударов в 1 минуту - проводите масочную ИВЛ 100% кислородом до восстановления нормальной ЧСС.

2) ЧСС более 100 ударов в 1 минуту - оцените цвет кожных покровов.

В. Оценка цвета кожных покровов.

Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:

1) Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп - наблюдать. Если все нормально - приложить к груди матери.

2) Цианотичные кожа и видимые слизистые - проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.

А. Показания к ИВЛ.

ИВЛ необходимо начать в том случае, если после проведения начальных мероприятий у ребенка:

- самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ)

- самостоятельное дыхание неадекватное (типа "gasping", нерегулярное, поверхностное).

Б. Техника ИВЛ.

ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком (Аmbu, Penlon, Laerdal, Blue Cross и т.п.) либо через лицевую маску, либо через эндотрахеальную трубку. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений.

В большинстве случаев своевременный и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочной ИВЛ является подозрение на диафрагмальную грыжу.

1) ИВЛ через лицевую маску.

а) Перед началом ИВЛ:

- проверьте исправность дыхательного мешка,

- подключите его к источнику кислорода, оптимально - через увлажнитель/подогреватель воздушно-кислородной смеси,

- выберите лицевую маску необходимого размера в зависимости от предполагаемой массы тела плода (лучше использовать маску с мягким обтуратором),

- уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.

б) Наложите маску на лицо ребенка так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. Проверьте герметичность накладывания маски, сжав мешок 2-3 раза всей кистью и наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Зонд в желудок вводить не следует, так как герметичности дыхательного контура при этом добиться не удастся.

в) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:

- частота дыхания - 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд),

- концентрация кислорода в газовой смеси - 90-100%,

- количество пальцев, участвующих в сжатии мешка - минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,

- длительность начального этапа вентиляции - 15-30 секунд.

2) Желудочный зонд.

а) Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2-х минут.

б) Используйте стерильный желудочный зонд № 8; зонд большего диаметра нарушит герметичность дыхательного контура. Введите зонд через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха и далее - до мечевидного отростка (длина катетера измеряется приблизительно, не снимая лицевой маски и не прекращая ИВЛ).

в) Присоедините к зонду шприц объемом 20 мл, быстро, но плавно отсосите содержимое желудка, после чего зафиксируйте зонд на щеке ребенка лейкопластырем, оставив его открытым на весь период масочной ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время (до ликвидации признаков метеоризма).

3) Ротовой воздуховод.

а) В ходе масочной ИВЛ ротовой воздуховод может потребоваться в трех случаях:

- двухсторонняя атрезия хоан,

- синдром Пьера-Робена,

- невозможность обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка.

б) В реанимационном наборе должно быть два воздуховода: один для доношенных, другой - для недоношенных детей. При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки; манжета при этом должна остаться на губах ребенка.

4) ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

а) Показания к интубации трахеи:

- подозрение на диафрагмальную грыжу,

- аспирация околоплодных вод, потребовавшая санации трахеи,

- неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты,

- апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель.

б) Перед интубацией трахеи:

- проверьте исправность дыхательного мешка,

- подключите его к источнику кислорода,

- приготовьте ларингоскоп и эндотрахеальную трубку,

- уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.

в) Выполните интубацию трахеи.

г) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:

- частота дыхания - 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд) при соотношении времени вдоха и выдоха 1:1 (время вдоха - 0.7 с),

- концентрация кислорода в газовой смеси - 90-100%,

- количество пальцев, участвующих в сжатии мешка - минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,

- если в процессе ИВЛ есть возможность контролировать давление в дыхательных путях с помощью манометра, следует первые 2-3 вдоха выполнить с максимальным давлением в конце вдоха (PIP) 30-40 см вод. ст., а при последующих поддерживать его в пределах 15-20 см вод. ст. при здоровых легких и 20-40 см вод.ст. - при аспирации мекония или РДС; положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) следует поддерживать на уровне 2 см вод. ст.,

- при применении объемного респиратора дыхательный объем необходимо задать из расчета 6 мл/кг,

- длительность начального этапа вентиляции - 15-30 секунд.

В. Дальнейшие действия.

После начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд (!) произведите оценку ЧСС. При ЧСС выше 80 ударов в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оцените цвет кожных покровов (см. п.2.В.)

2) При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ, проверьте ее адекватность и начните непрямой массаж сердца.

4. Непрямой массаж сердца

А. Показания к непрямому массажу сердца.

ЧСС ниже 80 ударов в минуту после начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд.

Б. Техника непрямого массажа сердца.

Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов:

1) С помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти.

2) С помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку.

В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину должны осуществляться на границе средней и нижней 1/3 (избегать давления на мечевидный отросток из-за опасности травмы левой доли печени!) с амплитудой 1.5-2.0 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).

В. Частота ИВЛ во время проведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту. При этом сжатия грудины осуществляются только в фазу выдоха при соотношении "вдох: сжатия грудины" = 1:3. В случае непрямого массажа сердца на фоне масочной ИВЛ обязательно введение желудочного зонда для декомпрессии.

Г. Дальнейшие действия:

1) Проведите оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС). Первая оценка ЧСС проводится через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца. При этом его прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС как указано в п. 2.Б. В дальнейшем ребенку, который хорошо откликается на реанимационные мероприятия, определять ЧСС необходимо каждые 30 секунд, чтобы прекратить непрямой массаж сердца как только она установится на уровне выше 80 ударов в минуту. При необходимости длительной реанимации ЧСС можно определять и реже.

2) При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

3) При ЧСС ниже 80 ударов в минуту - продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ (если ИВЛ проводилась через лицевую маску - выполните интубацию трахеи) и начните лекарственную терапию.

5. Лекарственная терапия

А. Показания к лекарственной терапии:

1) ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ.

2) Сердцебиения отсутствуют.

Б. Препараты, используемые при реанимации новорожденного в родильном зале:

1) Раствор адреналина в разведении 1:10 000.

2) Растворы для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: - альбумин 5% - изотонический раствор натрия хлорида - раствор "Рингер-лактат".

3) 4% раствор натрия гидрокарбоната.

В. Способы введения лекарств.

1) Через катетер в пупочной вене.

а) Для катетеризации пупочной вены необходимо использовать пупочные катетеры размером 3.5-4 Fr или 5-6 Fr (отечественные N 6 или N 8) с одним отверстием на конце.

б) Катетер в пупочную вену следует вводить всего на 1-2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови. При глубоком введении катетера повышается риск повреждения сосудов печени гиперосмолярными растворами.

в) Сразу после проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены целесообразно удалить. Лишь при невозможности проведения инфузионной терапии через периферические вены катетер в пупочной вене можно оставить, продвинув его на глубину, равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка плюс 1 см.

2) Через эндотрахеальную трубку.

а) Через эндотрахеальную трубку можно вводить только адреналин. Его вводят либо непосредственно в коннектор эндотрахеальной трубки, либо через катетер 5 Fr (N 6), введенный в трубку, который затем промывают изотоническим раствором натрия хлорида (0.5 мл на 40 см длины катетера).

б) После эндотрахеального введения адреналина необходимо продолжить ИВЛ для более равномерного распределения и всасывания препарата в легких.

Г. Характеристика лекарственных препаратов, используемых при первичной реанимации новорожденных в родильном зале.

1) Адреналин.

а) Показания:

- ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа 1. сердца на фоне ИВЛ,

- сердцебиения отсутствуют. В этом случае адреналин вводится безотлагательно, одновременно с началом ИВЛ и непрямого массажа сердца.

б) Концентрация вводимого раствора - 1:10000.

в) Подготовка шприца:

1 мл из ампулы с адреналином разведите в 10 мл физиологического раствора. Наберите в отдельный шприц 1 мл приготовленного раствора.

г) Доза - 0.1 - 0.3 мл/кг приготовленного раствора.

д) Способ введения - в вену пуповины или эндотрахеально.

е) Скорость введения - струйно.

ж) Действие:

- увеличивает частоту и силу сердечных сокращений,

- вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.

з) Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 ударов в минуту.

и) Дальнейшие действия:

- если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие медикаменты не вводите, непрямой массаж сердца прекратите, ИВЛ продолжайте до восстановления адекватного самостоятельного дыхания;

- если через 30 секунд ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которых выполните одно из перечисленных ниже мероприятий:

- повторите введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут);

- если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии (см. пункт 2) а) введите один из растворов для восполнения ОЦК;

- при подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе введите бикарбонат натрия.

2) Растворы для восполнения ОЦК.

а) Показания.

Симптомы острой кровопотери или гиповолемии:

- сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию,

- слабый, нитевидный пульс,

- симптом "бледного пятна" 3 секунды и более,

- низкое артериальное давление (если применяется монитор АД),

- отсутствие эффекта (или слабый эффект) от проводимых реанимационных мероприятий.

б) Растворы:

- Альбумин 5%

- Изотонический раствор натрия хлорида

- Раствор Рингера

в) Подготовка шприца:

наберите в шприц объемом 50 мл (или в 2 шприца объемом 20 мл) 40 мл одного из растворов для восполнения ОЦК.

г) Доза - 10 мл/кг.

д) Способ введения - в вену пуповины.

е) Скорость введения - в течение 5-10 минут.

ж) Действие:

- восполнение дефицита ОЦК,

- уменьшение метаболического ацидоза за счет улучшения тканевой перфузии.

з) Ожидаемый эффект:

исчезновение бледности, нормализация пульса, повышение артериального давления.

и) Дальнейшие действия.

- При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 80 в минуту другие медикаменты не вводите, прекратите непрямой массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

- При сохраняющихся признаках гиповолемии повторите введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе.

- Если сохраняется брадикардия ниже 80 ударов в минуту, продолжите ИВЛ, непрямой массаж сердца и введите бикарбонат натрия.

3) Гидрокарбонат натрия.

а) Показания.

- Подтвержденный декомпенсированный метаболический ацидоз (рН < 7.0, ВЕ > - 12).

- Отсутствие эффекта от ИВЛ, непрямого массажа сердца, адреналина и восполнения ОЦК (предполагаемый тяжелый ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание).

б) Концентрация вводимого раствора - 4% (0.5 мэкв/мл).

в) Подготовка шприца:

наберите в шприц 20 мл 4% раствора.

г) Доза - 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора.

д) Способ введения - в вену пуповины.

е) Скорость введения - 1 мэкв/кг/мин (не быстрее, чем за 2 минуты).

ж) Действие:

- устранение метаболического ацидоза,

- в определенной степени восполнение дефицита ОЦК.

з) Ожидаемый эффект.

сразу после введения препарата на фоне уменьшения метаболического ацидоза ЧСС должна достигнуть 100 ударов в минуту и более.

и) Дальнейшие действия.

- При повышении ЧСС более 80 в минуту другие медикаменты не вводите, прекратите непрямой массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

- Если ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которых выполните одно из перечисленных ниже мероприятий:

- повторите введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут),

- при сохранении признаков гиповолемии, введите один из растворов для восполнения ОЦК.

NB!

* Применение гидрокарбоната натрия целесообразно при реанимации детей, пострадавших от длительной гипоксии. Его введение не оправдано при острой интранатальной гипоксии.

* Вводить гидрокарбонат натрия можно только на фоне адекватной ИВЛ!

* Для уменьшения риска внутрижелудочкового кровоизлияния вводите гидрокарбонат натрия только в рекомендуемой концентрации и с указанной скоростью.