 |
ЗАДАЧА №1. Спирометрия. Исследования: ОАК ОАМ Общий анализ мокроты эритроциты 5. Эталон ответа и чек-лист
|
|
|
|
ЗАДАЧА №1
Мужчина 73 лет жалуется на одышку с затруднением выдоха постоянного характера, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета, ночную бессоницу, дневную сонливость, головные боли. Из анамнеза заболевания: считает себя больным около 20 лет, когда впервые появился кашель с отхождением светло-серой мокроты в небольшом количестве. Около 7-ти лет назад стала появляться одышка с затрудненным выдохом при физической нагрузке. Обострения 2-3 раза в год. Периодически, на фоне приступов удушья, отмечаются подъемы АД до 180/100 мм рт. ст. На диспансерном учете не состоит, базисной терапии не придерживается. Данное ухудшение в течение последнего месяца, когда после перенесенного ОРВИ усилилась одышка, увеличилось количество отделяемой мокроты и она приобрела гнойный характер, температура сохранялась на уровне 37, 4 – 37, 8. Лечился амбулаторно, количество мокроты несколько уменьшилось, но отходит она с трудом, температура сохранялась.
Из анамнеза жизни: курит в течение 35 лет по 20 сигарет в день, в течение многих лет страдает хроническим бронхитом. Аллергоанамнез: реакция на пенициллин по типу крапивницы. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы теплые, сыпи нет, умеренно выражен диффузный цианоз. Периферических отеков нет. Грудная клетка бочкообразной формы, слабо участвует в акте дыхания, заметно участие в дыхании мышц плечевого пояса, ЧД 24 в мин. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон, при перкуссии над легкими коробочный звук, дыхание жесткое, по всем легочным полям рассеянные жужжащие хрипы. Во время выдоха наблюдается набухание шейных вен, во время вдоха – спадение. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ритм правильный, ослаблен I тон над основанием мечевидного отростка. ЧСС-98 в мин. АД-130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по Курлову 9× 8× 7 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
|
|
|
Исследования:
| ОАК | ОАМ | Общий анализ мокроты |
| эритроциты 5. 4х1012/л гемоглобин 153 г/л лейкоциты 11. 7х109/л с/я 79% п/я – 2% эозинофилы 1% лимфоциты 18% моноциты 0% СОЭ 15 мм/ч. | количество 100, 0 мл удельный вес – 1020 цвет – желтый лейкоциты – 2-3 в п/зр. | Цвет – желтая Характер – серозно-гнойный Консистенция – вязкая Эпителий – 1-2 в п/зр Лейкоциты – 25-30 в п\зр Эритроциты – нет Эозинофилы – нет |
Спирометрия
| фактическая | ||
| ЖЕЛ | % | |
| ОФВ1 | % | |
| Индекс Тиффно ОФВ1/ЖЕЛ | % |
После пробы с сальбутамолом – ОФВ1 – 44% (+4%).
Пульсоксиметрия: SpO2 90%. ЧСС 94 уд/мин.
ЭКГ:
| I | 
| V1 | 
|
| II | 
| V2 | 
|
| III | 
| V3 | 
|
| aVR | 
| V4 | 
|
| aVL | 
| V5 | 
|
| aVF | 
| V6 | 
|
Рентгенография ОГК:
Количество баллов по опроснику САТ - 9 баллов.
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Выделите ведущий синдром и его параметры, оцените объективный статус у данного пациента.
2. Интерпретируйте лабораторно-инструментальные данные.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. План лечения, тактика ведения, критерии эффективности лечения.
ЗАДАЧА №1
Эталон ответа и чек-лист
|
Основной синдром – хроническая дыхательная недостаточность | Общий балл | ||||||
| Диспноэ (одышка экспираторного характера) | Гипоксемия (цианоз, тахикардия) | Слабость дыхательных мышц (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, изменение ЧД) | Гиперкапния (тахикардия, нарушение деятельности ЦНС – ночная бессоница, дневная сонливость, головные боли) | ||||
| 5 балл |
5 балл
| 5 балл | 5 балл | 20 балл | |||
| Интерпретация лабораторно-инструментальных данных: | |||||||
| ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ ОАМ в норме Общий анализ мокроты: гнойно-воспалительный процесс | ЭКГ: Признаки гипертрофии правого желудочка (отклонение ЭОС вправо, доминирующий зубец R в отведении V1, инверсия зубца Т в правых отведениях) | Спирометрия: нарушение вентиляционной способности легких по смешанному типу 3 степени. Проба с бронхолитиком – отрицательная. | Интерпретация рентгенографии ОГК: уплощение диафрагмы, повышенная прозрачность легких, гипертрофия правых отделов сердца. Пульсоксиметрия – гипоксемия. | ||||
| 5 балл |
5 балл | 5 балл | 5 балл | 20 балл | |||
| Дополнительные методы исследования: | |||||||
| ЭхоКГ (для подтверждения гипертрофии ПЖ) | Коагулограмма, электролиты крови, газовый состав крови (для оценки обменных нарушений) | КТ ОГК (для исключения/подтверждения бронхоэктатической болезни) | Бак. посев мокроты (для определения возбудителя, чувствительности к антибиотикам) | ||||
| 5 балл |
5 балл | 5 балл | 5 балл | 20 балл | |||
| Формулировка клинического диагноза: | |||||||
| Основной диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, преимущественно эмфизематозный тип, категория С, фаза обострения (степень ограничения воздушного потока по данным спирометрии 3 степени, число обострений 2-3 в течение года, число баллов по опроснику САТ 9) | Осложнение: ДН II степени (одышка при ходьбе по ровной поверхности) | Осложнение: Хроническое легочное сердце, ФК 3, НК 0. (признаки гипертрофии ПЖ по ЭКГ, рентгенографии ОГК) +5 доп. баллов | Сопутствующий диагноз: (Артериальная гипертензия 3 ст, Р4) +5 доп. баллов | ||||
|
5 балл | 5 балл | 5 балл | 5 балл | 20 балл | |||
| План лечения, тактика ведения, критерии эффективности лечения: | |||||||
| Режим 2, диета 10, отказ от курения, оксигенотерапия | Бронхолитическая терапия (ИГКС + в-2 агонист длительного действия или антихолинергик длительного действия), антибактериальная терапия (цефалоспорины после пробы – цефотаксим, цефтриаксон, при положительной пробе – макролиды: азитромицин, ровамицин; респираторные хинолоны: левофлоксацин, офлоксацин, если туберкулез не обсуждается в качестве объекта диф. диагностики), гипотензивная терапия (препараты выбора – антагонисты кальция) | Тактика ведения пациента с ХОБЛ: Оценить состояние пациента; Уменьшить факторы риска; Лечить пациента вне обострений ХОБЛ; Отказ от курения. | Критерии эффективности лечения: Улучшение общего состояния; Снятие симптомов интоксикаци, снижение температуры – при обострении; Уменьшение количества и гнойного компонента мокроты; Уменьшение дыхательной недостаточности; Нормализация сатурации и газового состава крови; Повышение физической активности; Замедлениепрогрессирования ХОБЛ; | ||||
|
5 балл
| 5 балл | 5 балл | 5 балл | 20 балл | |||
| Всего: |
100 баллов | ||||||
|
|
|
