 |
ЗАДАЧА №8. Гемотрансфузий не было. Операций не было. Аллергологический анамнез – не отягощен. Эталон ответа и чек-лист. Неотложная помощь
|
|
|
|
ЗАДАЧА №8
Подросток 16 лет, поступает в приемное отделение с жалобами на многократную рвоту, тошноту, частое мочеиспускание, жажду, боль в животе, выраженную слабость.
Анамнез заболевания: данное состояние возникло впервые. Заметил ухудшение состояние в течении 2-х недель с появления сухости во рту и частого мочеиспускания. Последние 3 дня появилась тошнота, ночью перед госпитализацией началась многократная рвота. Накануне съел жирные манты. Под утро вызвал скорую помощь.
Анамнез жизни: туберкулез, венерические заболевания, вир. гепатиты отрицает.
Гемотрансфузий не было. Операций не было. Аллергологический анамнез – не отягощен.
Семейный анамнез: У бабушки в анамнезе сахарный диабет 2 типа.
Физикальный осмотр: общее состояние тяжелое, в сознании. Кожные покровы чистые, сухие. Температура тела 36, 6 С. Рост 170 см Вес 70 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет.
Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы. Голосовое дрожание проводится одинаково по всему легочному полю. Сравнительная перкуссия симметричная, проводится одинаково. Топографическая перкуссия в норме. При аускультации везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах легких, ЧДД 26 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Относительная и абсолютные границы сердца в норме. Тоны глухие. Ритм правильный. АД 90/50 мм рт. ст, ЧСС 110 в мин
Желудочно-кишечный тракт: Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот втянут, напряжен. При пальпации болезненный в проекции пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Печень +1 см от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул отсутствовал.
Мочевыделительная система: Почки при пальпации безболезненны. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
|
|
|
St. localis: На стопах умеренныйгиперкератоз. Пульс а. pedis dorsalis наполнен.
Лабораторные данные:
· ОАК: Нв-142 г/л, Эр- 5, 34 млн НСТ 50%, лейк. 9, 2 тыс. Тром-451 тыс.
· ОАМ: отн. плотность 1035, глюкоза ++++, белок 0, 03 г/л, кетоны +++
· Б/х крови.: Креатинин-63 мкмоль/л, Глюкоза-30 ммоль/л, билирубин общий 6, 4 ммоль/л, о. белок 78 г/л, мочевина 7, 1 ммоль/л, АЛТ 20 ед/л, АСТ 18 ед/л, тим проба 1, 9, ХС 3, 3 ммоль/л, ТГ 1, 9 ммоль/л, о. амилаза 98 ед/л.
· КЩС крови: РН 6, 9, Лактат 0, 5 ммоль/л, ВЕ -20, К 3, 0 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, хлор 98 ммоль/л.
· Сданы анализ на антитела к островкам Лангерганса и GAD 65 - положительные.
· Гликированный гемоглобин 11%.
· С пептид натощак 0, 6 нг/мл, через 2 часа после еды 0, 7 нг/мл.
Инструментальных исследования:
УЗИ ОБП: Затрудненность просмотра в связи с выраженным пневматозом кишечника. Диффузные изменения в печени, поджелудочной железе.
ЭКГ:
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Выделите основные синдромы и поставьте предварительный диагноз
2. Какую неотложную помощь необходимо провести
3. Интерпретируйте лабораторные данные
4. Интерпретируйте инструментальные данные
5. Назначьте лечение и прогноз с указанием целевых уровней гликемии и гликированного
гемоглобина.
ЗАДАЧА №8
Эталон ответа и чек-лист
|
Ведущий синдром СД и постановка предварительного диагноза | Общий балл | |||||||||||
| гипергликемия | кетонурия | Обезвоживание: сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание | Предварительный диагноз: Сахарный диабет. Кетоацидоз. | |||||||||
|
5 балл | 5 балл |
5 балл | 5 балл | 20 балл | ||||||||
|
Неотложная помощь | ||||||||||||
| Восполнение ОЦК (необходимо назначение 0, 9% физ р-р 1000 мл за первый час вместе с инсулинотерапией, затем 500 мл с ежечасным определением гликемии. Глюкоза крови не должна снижаться более 3 ммоль/л/час. Когда глюкоза крови снижается до 14 ммоль/л необходимо перевести на 5% глюкозу 1500 мл+ инсулинотерапия. После того как прокали кристаллоидные растворы добавляем коллоидные (реополиглюкин). 3) Борьба с ацидозом (Щелочное питье)
| 20 балла | |||||||||||
| Интерпритация лабораторных данных: | ||||||||||||
| ОАК сгущение крови ОАМ - глюкозурия, кутонурия. Гликированный гемоглобин: декомпенсация сахарного диабета (декомпенсация СД считается при гликированном Нб более 7, 5%) | Б/х анализы: повышенный уровень глюкозы КЩС: ацидоз | С пептид натощак и через 2 часа после еды или (снижение выработки инсулина, нет выброса инсулина через 2 часа после еды). | ||||||||||
|
5 балл |
5 балл |
5 балл | 15 балл | |||||||||
| Интерпритация инструментальных данных: | ||||||||||||
| УЗИ ОБП: Пневматоз кишечника в следствие обострения панкреатита | ЭКГ: Синусовая тахикардия, ЧСС 150 в мин | |||||||||||
|
5 балл |
5 балл | 10 балл | ||||||||||
|
Клинический диагноз | ||||||||||||
| Основной диагноз: Сахарный диабет 1 тип, впервые выявленный, декомпенсация ( на основании гликемии натощак, глюкозурии, повышенного гликированного Нб более 7, 5 %, Сниженный С пептид (или сниженный инсулин) | Осложнение: Кетоацидоз средней степени тяжести, абдоминальная форма (на основании РН 6, 9; кетонурия+++, болевой синдром) | |||||||||||
|
10 балл |
5 балл | 15 балл | ||||||||||
|
План лечение, прогноз и тактика ведения | ||||||||||||
| Режим 2, диета 9 | Базисная терапия. Инсулинотерапия (Используют продленный инсулин гларгин (детемир) в дозе 16 ед в 22. 00, инсулин ультрокороткого действия в зависимости от ХЕ за 15 мин до еды) Целевой уровень гликемии натощак 6 ммоль/л, через 2 часа после еды не более 7, 8 ммоль/л. Целевой уровень гликированного гемоглобина 6%. | Прогноз хороший при соблюдении правил восполнения ОЦК и назначения инсулинотерапии. Тактика ведения: Базисная терапия по схеме. | ||||||||||
| 5 балл |
10 баллов |
5 баллов | 20 балл | |||||||||
| Всего: |
100 балл | |||||||||||
|
|
|
|
|
|
