 |
ЗАДАЧА №2. Объективно: кожные покровы бледноватой окраски, умеренный цианоз губ. Эталон ответа и чек-лист . Ведущий синдром - обструктивный синдром
|
|
|
|
ЗАДАЧА №2
Женщина 54 лет, доставлена в клинику бригадой скорой помощи с жалобами на приступы удушья которые беспокоят 2-3 раза в день, ежедневные ночные приступы, одышку при умеренной физической нагрузке экспираторного характера, чувство нехватки воздуха, сухой надсадный кашель.
Со слов пациента, сегодня после уборки помещения в сыром холодном подвале внезапно ухудшилось состояние, стали нарастать вышеуказанные симптомы (использовала сальбутамол несколько раз, но без эффекта).
В анамнезе: поллиноз в последние 10 лет, с обострениями в августе и сентябре. Со слов пациентки, приступы удушья беспокоили последние 3 года. Начало приступов отмечает при нахождении в сырых и холодных помещениях, в период цветения трав. По назначению врача ранее пользовалась ингаляциями сальбутамола при приступах удушья, симбикортом нерегулярно. Живет в частном доме. Мать страдала бронхиальной астмой. Вредные привычки - отрицает.
Объективно: кожные покровы бледноватой окраски, умеренный цианоз губ. Дыхание- с удлиненным выдохом, выслушиваются дистанционные хрипы. Положение - ортопноэ (сидит со спущенными вниз ногами и держится руками за кровать). При перкуссии легких – коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. ЧД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 96 в мин. АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Исследования:
Общий анализ крови: гемоглобин- 134 г/л; эритроциты 5, 2х10*12/л, лейкоциты- 7, 6х10*9/л; эозинофилы-10%; палочкоядерные-2%; сегментоядерные-68%; лимфоциты-15%; моноциты-5%; СОЭ-12мм/час.
|
|
|
Анализ мокроты: консистенция стекловидная, плотная, светлая, эозинофилы в большом количестве, единичные кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана.
ИФА на глобулин Е – 434кЕ/л(0-100)
Пульсоксиметрия: SaO2 89%
Рентгенография органов грудной клетки:
Данные спирографии:
| Параметр | до ингаляции бронхолитика | после ингаляции бронхолитика |
| ЖЕЛ | 64% | 78% |
| ОФВ1 | 32% | 57% |
| МОС 25 | 52% | 65% |
| МОС 50 | 42% | 59% |
| МОС 75 | 48% | 58% |
| ОФВ1/ЖЕЛ | 58% | 67% |
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Выделите ведущий синдром и поставьте предварительный диагноз
2. Интерпретируйте лабораторные
3. Интерпретируйте инструментальные данные.
4. Сформулируйте клинический диагноз (обоснуйте его)
5. Составьте план лечения, тактику ведения пациентки и прогноз
ЗАДАЧА №2
Эталон ответа и чек-лист
|
Ведущий синдром - обструктивный синдром |
Общий балл | ||||||||||
| Со стороны жалоб: приступы удушья, 2-3 раза дневные и ежедневные ночные приступы, чувство нехватки воздуха Есть специфические (пыльца, плесень) и неспецифические триггеры – холодный воздух | В анамнезе: поллиноз более 10 лет; не регулярное пользование ИГКС; отягощенный семейный анамнез; контакт с плесенью, пыльцой растений, холодным воздухом | Объективно: перкуторно-коробочный звук; удлиненный выдох с дистанционными хрипами; аускультативно: сухие свистящие и жужжащие хрипы над всей поверхностью легких.
|
| ||||||||
|
5 балл |
5 балл |
5 балл |
15 балл | ||||||||
| Интерпретация лабораторных данных: |
| ||||||||||
| 1 ОАК - эозинофилия | Анализ мокроты: эозинофилы в большом количестве, единичные кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана
| Иммуноглобулин Е - 434кЕ/л (в норме 0-100) |
| ||||||||
|
5 балл |
5 балл |
5 балл |
15 балл | ||||||||
|
Интерпретация инструментальных данных |
| ||||||||||
| Рентген ОГК – признаки повышения воздушности легочной ткани (эмфизема) | Пульсоксиметрия: гипоксемия | Спирография–нарушение бронхиальной проходимости тяжелой степени. Проба с бронхолитиком положительная |
| ||||||||
|
5 балл |
5 балл |
5 балл |
15 балл | ||||||||
|
Клинический диагноз | |||||||||||
| Диагноз: Бронхиальная астма, неконтролируемая форма, тяжелое персистирующее течение, фаза обострения. ДН2. Обоснование: Наличие приступов удушья 2-3 раза в день и ежедневные ночные приступы; одышку при умеренной физической нагрузке экспираторного типа; в анамнезе поллиноз более 10 лет; нерегулярное пользовалась ИГКС; отягощенный семейный анамнез; специфические (пыльца, плесень) и неспецифические триггеры – холодный воздух. Объективно: перкуторно коробочный звук над легким; жужжащие и свистящие хрипы по всем полям легких; ОАК: эозинофилия, повышенный уровень IgE, мокрота- бол кол-во эозинофилов, кристаллы Шарко -Лейдена, спирали Куршмана. Спирография –нарушение бронхиальной проходимости тяжелой ст. по обструктивному типу. Проба с бронхолитиком положительная. Р-графия ОГК-эмфизема | Осложнение: ДН2ст. (Сатурация 89% соответствует ДН2) |
| |||||||||
|
| |||||||||||
|
10 балл |
10 балл | 20 балл | |||||||||
|
План лечения, индикаторы эффективности, прогноз и тактика ведения | |||||||||||
| Не медикамен- тозное лечение: 1. Гипоаллергенная диета (ограничить в рационе оранжевых и красных ягод, овощей, фруктов) 2. Избегать контакта с аллергеном (пыльца, плесень) 3. Прохождение обучения в школе БА | Препарат неотложной помощи Оксигенотерапия – увл. О2; преднизолон 60мг+ эуфиллин 2, 4%-10мл на 200, 0 физ. р\ре в\в кап до купирования приступов. | Базисная терапия Высокие дозы ИГКС с постепенным уменьшением с ß 2-агонистами длительного действия (флутиказон/ салметерол) (будесонид+ форметерол) | Индикаторы эффективности 1) отсутствие или не более 1-2 эпизодов дневных симптомов в неделю 2) отсутствие или незначительное ограничение повседневной активности, включая физические нагрузки
3) отсутствие (или не более 2-х в месяц) ночных симптомов 4) отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» 5) нормальные показатели функции легких | Прогноз серьезный, при отсутствии постоянного лечения прогресси рование болезни Тактика: Пикфлуометрия ежедневно, ОАК, общий анализ мокроты, спирогра фия 4 раза в год |
| ||||||
| 5 балл |
10 балл | 10 балл |
5 балл | 5 балл |
35 балл | ||||||
| Всего |
100 балл | ||||||||||
|
|
|
