 |
ЗАДАЧА №7. Тоны сердца ритмичные, приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Эталон ответа и чек-лист. Ведущие синдромы
|
|
|
|
ЗАДАЧА №7
Женщина 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, быструю утомляемость, головокружение, сонливость в дневное время, мелькание «мушек» перед глазами, иногда тошноту, извращение вкуса (любит есть мел). Последние месяцы заметила, что стало тяжело делать привычную ей работу, отмечает учащенное сердцебиение, боли в области сердца колющего характера, одышку при ходьбе на небольшие расстояния, выпадение волос, ломкость ногтей.
В анамнезе: обильные маточные кровотечения по 5-6 дней в месяц. Со слов пациентки отказалась от мяса, ведет вегетарианский образ жизни, больше всего предпочитает мучные и молочные продукты в еде. Отмечает периодически обострения гастрита.
Объективно: Рост 168 см. Вес 50 кг. ИМТ-17. Астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, сухие, небольшие микротрещины в углах рта. Истончение и поперечная исчерченность, ложкообразная вогнутость ногтей. Зев чистый, язык не обложен. Наблюдается умеренная сглаженность сосочков языка. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин.
Тоны сердца ритмичные, приглушены, дующий систолический шум на верхушке. ЧСС –110 ударов в мин. АД - 90/60мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Мочеиспускание, свободное, безболезненное.
Исследования:
Общий анализ крови:
Эритроциттер – 2, 9*1012/ л,
Hb - 72 г/л, ЦП -0, 65, Ht-24%,
Тромбоцит – 254*10 9/л, Лейкоциты – 5, 9 *10 9/л,
MCV -63, 1; MCH-19, 7 пг; MCHC-29%.
Нейтрофилы с/я – 56%, п/я – 1%,
Моноциттер – 4%,
Лимфоциты – 39%, СОЭ – 8 мм/ч
Анизоцитоз+++, пойкилоцитоз ++.
Общий анализ мочи: Цвет- соломенно желтый, прозрачность –прозрачная, реакция-кислая, удельный вес-1015, белок-отр, глюкоза-отсутсвует, пл. эп. 1-2 вп\з, лейк 0-1 в п\з
|
|
|
Биохимический анализ крови:
Общий белок – 63 г/л, общий билирубин – 18, 2 мкмоль/л, мочевина – 5, 2 ммоль/л,
креатинин – 64 мкмоль/л, АЛТ- 16 ед/л, АСТ-14 ед/л, глюкоза – 3, 8 ммоль/л, СРБ-отр.
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови – 98 мкмоль/л
Железо сыворотки крови - 6, 2 мкмоль/л;
ИФА: ферритин 7, 22 нг/мл
ЭКГ:
ФЭГДС: Проходимость пищевода свободная, слизистая пищевода розовая. Во время инсуфляций складки желудка свободно расправляются. Складки желудка при инсуффляции расправляются свободно. Слизистая желудка бледно розовая. В желудке имеется небольшое количество слизи, складки средние, расправляются свободно. Привратник свободно проходим, без особенностей. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки бледно-розового цвета, обычной формы, в просвете слизь в умеренном количестве. Складчатость не нарушена, перистальтика нормальная.
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Выделите ведущие синдромы, этиологические факторы
2. Интерпретируйте лабораторно – инструментальные данные.
3. Сформулируйте клинический диагноз.
4. С какими заболеваниями нужно провести диф. диагностику.
5. План лечения, индикаторы эффективности, тактика ведения пациента.
ЗАДАЧА №7
Эталон ответа и чек-лист
|
Ведущие синдромы | Общий балл | ||||||||||
| Анемический синдром(слабость, быстрая утомляемость, головокружение, сонливость в дневное время, мелькание «мушек» перед глазами учащенное сердцебиение, одышка при ходьбе на небольшие расстояния) | Сидеропенический синдром (выпадение волос, ломкость ногтей, кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, небольшие микротрещины в углах рта, истончение и поперечная исчерченность, ложкообразная вогнутость ногтей, умеренная сглаженность сосочков языка, тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке, тахикардия, гипотония, извращение вкуса)
| Причины развития анемии: Недостаточное поступление железа с пищей (вегетарианство); Хронические кровопотери (обильные маточные кровотечения) | |||||||||
|
10 балл |
10 балл |
5 балл | 25 балл | ||||||||
| Интерпретация лабораторных и инструментальных данных: | |||||||||||
| ОАК: Гипохромная анемия средней степени тяжести (Нв 70-90 г\л), анизоцитоз, пойкилоцитоз ОАМ: без патологии | Биохимические анализы: снижение сывороточного железа, повышение ОЖСС ИФА на ферритин: снижение уровня ферритина | ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 120 уд\мин. Нормальное положение ЭОС | ФГДС: без патологии | ||||||||
|
5 балл |
10 балл |
5 балл | 5 балл | 25 балл | |||||||
|
Дифференциальная диагностика | |||||||||||
| Сидероахрестическая (сидеробластная) анемия: Сывороточное железо- повышено или в норме, эффект от препаратов железа отсутствует. Количество ретикулоцитов – норма или повышен; Цветовой показатель-снижен. | Хронические постгеморрагические ЖДА- кровотечения из ЖКТ(для до обследования необходимо провести колоноскопию, ректороманоскопию) | ЖДА, связанные с нарушением транспорта железа Эти ЖДА связаны с врожденной антрансферринемией, наличием антител к трансферрину, снижением трансферрина за счет общего дефицита белка. | |||||||||
|
5 балл |
5 балл |
5 балл | 15 балл | ||||||||
| Клинический диагноз: | |||||||||||
| Основной диагноз: Железодефицитная анемия, постгеморрагического и алиментарного генеза, средней степени тяжести На основании наличия анемического, сидеропенического синдромов, факторов развития анемии: недостаточное поступление железа с пищей (вегетерианство), хронические кровопотери(обильные маточные кровотечения), ОАК: гипохромная анемия средней степени тяжести(Нв 70-90г\л), анизоцитоз, пойкилоцитоз. Биохимические анализы: снижение сывороточного железа, повышение ОЖСС, снижение уровня ферритина | |||||||||||
|
10 балл | 10 балл | ||||||||||
|
План лечения, индикаторы эффективности, тактика ведения | |||||||||||
| Диетотерапия включающая богатые железом продукты (говяжий язык, яблоко, Курица итд) Консультация и лечение у гинеколога | Купирование анемии и восстановление запасов железа в организме:
Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, в суточной дозе 100 мг (пероральный прием) в течение 1, 5 -2 месяцев. | Поддерживающая терапия: При нормализации уровня гемоглобина более 110 г/л и гематокрита более 33% назначить комбинацию препаратов солевых или полисахаридных соединений двухвалентного железа 100 мг 1 раз в неделю в течение 1 месяца, под контролем уровня гемоглобина | Индикаторы эффективности: Нормальные показатели общего анализа крови через 6 месяцев. Тактика ведения: ОАК 1 раз в месяц | ||||||||
| 5 балл |
10 балл |
5 балл |
5 балл | 25 балл | |||||||
| Всего: |
100 балл | ||||||||||
|
|
|
