Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Определение степени кровопотери по шоковому индексу Альговера

Стр 1 из 7Следующая ⇒

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №1

на 2013-2014 учебный год

для интернов и клинических ординаторов

по специальности «Хирургия»

Научно-образовательный центр «Хирургия»

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина «____» _____________ 20___г.

1. Лечение анальной трещины.

2.. Назовите и интерпретируйте симптомы острого аппендицита.

3 Ситуационная задача

Больной 32 лет страдает язвенной болезнью ДПК в течение 5 лет. Последнюю неделю отмечает интенсивные голодные и ночные боли. Сегодня появилась резкая боль в эпигастрии, по типу «кинжальной». При осмотре: больной в положении на правом боку с поджатыми ногами, несколько возбуждён. Пальпаторно: резкая болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. АД 80/60 мм рт. ст., пульс – 56 уд/мин.

1. Ваш диагноз?

2. Что будет определяться у данного больного при перкуссии живота?

3. Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноза, что при этом будет определяться?

4. Лечение?

5. Прогноз?

ОТВЕТ:

1. Лечение анальной трещины.

На первом этапе пациентам назначается специальная диета в сочетании с использованием различных лекарственных средств. Начальное лечение включает смягчение кала, например, с помощью высокобелковой диеты. Дополнительно, пациентам советуют избегать "острых" продуктов, которые не могут быть хорошо переварены (то есть, орехов, жареной кукурузы, чипсов), увеличить потребление жидкости, и время от времени, пациентам прописывают смягчители кала (докузат или минеральное масло). Медикаментозное лечение анальной трещины предполагает применение всевозможных свечей (для облегчения болевых ощущений) и мазей (для расслабления мускулатуры сфинктера), а также слабительных препаратов. Кроме того, больным показаны теплые сидячие ванны со слабым раствором марганцовки. Процедуры проводятся по 20-30 минут дважды или трижды в день.

Для ускорения результатов лечения анальной трещины без операции необходимо исключить из рациона соленые, кислые и острые блюда, а также спиртные напитки. Оптимальная диета включает кисломолочные изделия, фрукты, овощи – иными словами, продукты, стимулирующие работу кишечника и предупреждающие возникновение запоров. Для повышения эффективности лечения анальной трещины врач выносит также ряд индивидуальных рекомендаций касательно образа жизни пациента, правил гигиены, физических нагрузок. По статистике, применение консервативных методик обеспечивает положительные результаты в борьбе с 70% выявленных заболеваний.

Для лечения хронической анальной трещины требуется еще более широкий комплекс методов, которые позволяют снять симптоматику и избежать возможных осложнений. В крайних случаях доктора сталкиваются с необходимостью оперативного вмешательства, заключающегося в хирургическом устранении выявленных дефектов.

Операции могут проводиться как в амбулаторных условиях, так и стационарно. Они занимают около 20 минут, рана заживает уже спустя 7-10 дней.

Местные анестезирующие средства (например, ксилокаин, ксикаин, тетракаин) рекомендуются принимать до испражнения, что уменьшит боль при испражнении. Часто маленькое количество стероида сочетается с анестезирующими препаратами, чтобы уменьшить воспаление. Использование стероидов должно быть ограничено двумя неделями, потому что более длительное использование приведет к утончению (атрофии) ткани анальной зоны, что делает ее более восприимчивой к травме.

Из-за возможности, того, что спазмы внутреннего сфинктера и уменьшенный поток крови к сфинктеру влияют на заживление анальных трещин, попробовали использовать мази с расслабляющим мышцы нитроглицерином, мази, содержащие нитроглицерин, примененные к анальному каналу, расслабляют внутренний сфинктер и уменьшают давление в анальном канале. Это уменьшает спазм мышц и также может увеличить приток крови, оба этих условия способствуют заживлению трещин.

Если трещина тверда и непостоянна, предполагая наличие анального рака, трещина должна быть удалена. Если края и основа трещины сильно травмированы после операции, дополнительное нарушение сужает анальный канал, что влияет на проход кала. В этом случае, может быть лучше удалить травмированную трещину. Наконец, удаление большого анального волосяного сосочка может способствовать заживлению.

После операции трещины заживают у 93-97% пациентов. В одном представительном исследовании, заживление после операции произошло у 98% пациентов за два месяца. Через 42 месяца после операции 94% пациентов все еще были здоровы. Возможность повторения трещин, после этого типа операции низка - от 0 до 3%.

При отсутствии или несвоевременности лечения анальной трещины возможно развитие парапроктита, колита, свища прямой кишки и прочих осложнений.

2. Назовите и интерпретируйте симптомы острого аппендицита.

Симптом Бартомье-Михельсона - болезненность при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.
Симптом Ленандера - разность подмышечной и ректальной температуры более 1 градуса. Наблюдается при остром деструктивном аппендиците.
Симптом Образцова - болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.
Симптом Раздольского - болезненность в правой подвздошной области при перкуссии молоточком или пальцем.
Симптом Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области. По мнению автора, газы толстой кишки перемещаются при толчке проксимально, достигая стенки слепой кишки.
Симптом Ситковского - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.
Симптом Щеткина-Блюмберга. После мягкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины болезненность больше при отпускании руки врача от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.
симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;

3 Ситуационная задача

1.Перфоративныя язва ДПК

2. Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области илиправом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще — по правому флангу живота (95%).

Напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.
В анамнезе язвенная болезнь (80%). В течении заболевания выделяют:
период шока (до 6 ч от начала заболевания);
период мнимого благополучия (6—12 ч после перфорации);
период прогрессирующего перитонита (через 12—24 ч после перфорации).

3. Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области илиправом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще — по правому флангу живота (95%).

Напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.

В анамнезе язвенная болезнь (80%). В течении заболевания выделяют:

период шока (до 6 ч от начала заболевания);

период мнимого благополучия (6—12 ч после перфорации);

период прогрессирующего перитонита (через 12—24 ч после перфорации).

4. Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области илиправом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще — по правому флангу живота (95%).

В анамнезе язвенная болезнь (80%). В течении заболевания выделяют:

период шока (до 6 ч от начала заболевания);

период мнимого благополучия (6—12 ч после перфорации);

период прогрессирующего перитонита (через 12—24 ч после перфорации).

5. Показания к госпитализации. Больные с прободной язвой нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой.

Оперативное вмешательство, произведенное в целях ликвидации лишь перфорации, — ушивание перфорации — осуществляется разными способами. После ушивания ПЯ желудка, выполненного как вынужденное вмешательство, должны быть получены доказательства ее доброкачественной природы и решен вопрос о показаниях к радикальному оперативному вмешательству.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

___________________________________________________

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №2

на 2013-2014 учебный год

для интернов и клинических ординаторов

по специальности «Хирургия»

Научно-образовательный центр «Хирургия»

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина «____» _____________ 20___г.

1. Показания к холедохотомии. Варианты завершения холедохотомии.

2. Что является наиболее частой причиной острого тромбоза артерий нижних конечностей?

3. Больной 62 лет поступил в хирургический стационар с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Из анамнеза: больной длительное время страдает язвенной болезнью желудка. При поступлении в отделение АД= 70/30 мм. рт. ст., пульс-124 уд. в мин., нитевидный. Сознание спутанное. Кожный покров влажный. На ФГС: на задней стенке луковицы ДПК определяется язва 0,5 x 0,6 см.; в дне язвы определяется сосуд с пульсирующей струёй крови.

1. Какой Ваш предварительный диагноз?

2. Какие неотложные мероприятия необходимо выполнить больному?

3. Какая степень гемостаза у больного по классификации по Форресту?

4. Какова Ваша дальнейшая тактика?

5. Какие виды оперативных вмешательств можно выполнить у данного больного?

ОТВЕТ:

Показания к холедохотомии. Варианты завершения холедохотомии.

Показания к холедохотомии: камни, гнойный холангит, сужение общего желчного протока, паразиты в протоках.

В зависимости от места поражения выполняют супрадуоденальную, ретродуоденальную или трансдуоденальную холедохотомию.

Супрадуоденальная холедохотомия

В печеночно-дуоденальной связке путем пальпации, препарирования, а иногда и пробной пункции находят общий желчный проток. Операционное поле отграничивают марлевыми салфетками. На переднюю стенку холедоха накладывают два шелковых держателя, отступив на 1 см дистальнее места впадения пузырного протока. Проводят продольный разрез общего желчного протока длиной 1—2 см. После ревизии желчных протоков и выполнения нужных манипуляций проверяют проходимость холедоха в обоих направлениях пуговчатым зондом и путем интраоперационной холангиографии. Холедохотомия чаще всего заканчивается наружным дренированием холедоха (дренаж по Вишневскому или Т-образный дренаж по Керу). Рану протока проксимальнее дренажа ушивают кетгутом узловыми швами. Дренаж фиксируют кетгутом к печеночно-дуоденальной связке. Разрез холедоха можно ушить наглухо лишь при отсутствии инфекции и при уверенности в его полной проходимости.

Ретродуоденальная холедохотомия

Этот вариант холедохотомии технически более сложен, поскольку ретродуоденальная часть желчного протока непосредственно прилегает к задней стенке двенадцатиперстной кишки только на протяжении 2—30 мм. На первом этапе операции мобилизуют кишку. Через разрезанный в супрадуоденальном отделе общий желчный проток осторожно вводят катетер и продвигают его в направлении кишки. Определяют местоположение конца катетера и камня. В ретродуоденальной части общий желчный проток, как правило, не разрезают, вместе с тем камень продвигают в супрадуоденальный отрезок к месту начального разреза, откуда и стараются его достать. Если камень не подвергается мобилизации, необходимо выполнить небольшой разрез на внекишечной части протока.

Трансдуоденальная холедохотомия

Не следует путать эту операцию с трансдуоденальной сфинктеротомией.

Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, определяют характер и уровень обтурации. Проводят продольный разрез на кишке, который создает широкие возможности для манипулирования и является более безопасным, чем поперечный. Риск, связанный с выполнением указанного разреза, состоит в том, что во время расширения кишечной раны с помощью крючков Фарабефа стенка кишки часто расползается вплоть до поджелудочной железы спереди и сзади. Зашить такую рану надежно и герметично весьма сложно. В то же время во избежание сужения просвета кишки продольный разрез зашивают в поперечном направлении. Оголив область большого сосочка двенадцатиперстной кишки, разрезают ее заднюю стенку над камнем на 0,5 см выше сосочка. Через разрез передней стенки холедоха с помощью пинцета удаляют камень, после чего вставляют резиновый дренаж, который направляют через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в ее просвет. Второй, проксимальный конец дренажа устанавливают в просвете общего желчного протока, отверстие которого зашивают двурядным швом над дренажем. Двенадцатиперстную кишку зашивают двумя рядами швов в поперечном направлении.

Что является наиболее частой причиной острого тромбоза артерий нижних конечностей?

Острый тромбоз артерий нижних конечностей возникают как осложнение при различных заболеваниях сердца (пороки клапанов, эндокардиты) и крупных сосудов (атеросклероз, аневризмы), а также при некоторых инфекционных болезнях (брюшной тиф, дифтерия и др.) или после некоторых операций.

3 Ситуационная задача

1. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

2. При подозрении на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки больной нуждается в экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Транспортировка — на носилках. При тяжелом состоянии больного производят инъекции сердечно-сосудистых средств, дают кислород.

3. При фиброгастроскопии источник кровотечения классифицируют по J. Forest (1974 г.). F Ia – продолжающееся струйное кровотечение; F Ib – продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания, кровотечение; F IIa – видимый крупный тромбированный сосуд; F IIb – плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток; F IIc - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен; F III – отсутствие сигм кровотечения в язвенном кратере. Клиника желудочно-кишечных кровотечений Слабость Головокружение Тошнота Рвота типа "кофейной гущи" Мелена Бледность Холодный липкий пот Тахикардия Гиповолемия Падение гемоглобина Снижение уд. веса крови Уменьшение гематокрита Падение глобулярного объема крови (ГО).

Вычисление шокового индекса Алъговера

Шоковый индекс Альговера - это отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления.

Определение степени кровопотери по шоковому индексу Альговера

Показатели шокового индекса	Объем кровопотери
0.8 и менее	10% ОЦК
0.9-1.2	20% ОЦК
1.3-1.4	30% ОЦК
1.5 и более	40% ОЦК
Около 0.6-0.5	Нормальный ОЦК

4. Объем лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе:

1. Важнейшей задачей врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, является организация быстрейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.

2. Основания для диагноза перфоративной язвы при типичной клинической картине:

а) острое начало; б) «кинжальная боль» в животе; в) выраженные признаки раздражения брюшины в начальном периоде вследствие воздействия агрессивных химических факторов; г) исчезновение печеночной тупости.

3. При тяжелом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, вводят вазопрессоры, осуществляют ингаляцию кислорода.

4. Не рекомендуется введение наркотических анальгетиков, которые могут «затушевать» клинические проявления заболевания и дезориентировать хирурга стационара.

Протокол диагностики в хирургическом стационаре:

1. В приемном отделении больной с подозрением на прободную язву должен быть осмотрен врачом в первую очередь.

2. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови и необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза крови и др).

3. Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.

4. Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости с целью обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, исследование проводят в вертикальном положении, если нет - в латеропозиции.

5. Помимо больных с подтвержденным диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы, госпитализации в хирургическое отделение подлежат пациенты с сомнительной клинической симптоматикой.

6. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена, и диагноз прободной язвы подтвержден либо отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности ее выполнения по тем или иным причинам приходится прибегать к диагностической средне-срединной лапаротомии.

В хирургическом отделении больному следует объяснить серьезность заболевания, необходимость немедленного оперативного вмешательства, ободрить, успокоить, получить у него согласие на операцию. При этом нередко приходится тактично и в то же время настойчиво убеждать больного в отсутствии другого выхода из создавшегося положения.

Показания к хирургическому вмешательству. Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечение приходится осуществлять в тех крайне редких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Терапия по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией

1 % раствором дикаина в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Больному придают положение Фовлера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и рентгенологически убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем, даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика. Поэтому этот метод может быть рекомендован в самых крайних случаях, так как при его неэффективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вмешательства, и больной будет обречен, несмотря на свое запоздалое согласие на операцию.

5. Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. Показано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Операция выполняется в тех же условиях, что и резекция желудка. Операция заключается в следующем. На края язвы двенадцатиперстной кишки накладывают две держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником, в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки. Потягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в поперечном направлении одно- или двухэтажным швом, производя таким образом пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При сочетании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование будет обеспечено пилоропластикой по Финнею.

После санации брюшной полости выполняют ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически простому методу - стволовой ваготомии.

При сочетании перфорации и кровотечения более надежным средством является иссечение кровоточащей язвы (либо резекция желудка).

Министерства здравоохранения Российской Федерации

___________________________________________________

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №3

на 2013-2014 учебный год

для интернов и клинических ординаторов

по специальности «Хирургия»

Научно-образовательный центр «Хирургия»

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина «____» _____________ 20___г.

1. Выбор операции при больших сроках ущемления грыжи и флегмоне грыжевого мешка.

2. При облитерирующем тромбангиите что наиболее часто поражается?

3. Больной 42 лет поступил в хирургический стационар с желудочно-кишечным кровотечением язвенной этиологии. Кровотечение остановлено консервативно. При обследовании у больного на ФГС выявлена язва луковицы ДПК размером 0.5 х 0.3 см. При исследовании желудочной секреции выявлены: высокая секреция и кислотность в базальной и цефалической фазах и нормальная кислотность в желудочной фазе.

1. Какова Ваша дальнейшая тактика?

2. Какие варианты оперативных вмешательств можно выполнить у больного в данной ситуации?

3. Какой, на Ваш взгляд, наиболее приемлемый вид операций показан больному?

4. Каковы вероятные ранние послеоперационные осложнения в данной ситуации?

5. Медикаментозные лечения в послеоперационном периоде.

ОТВЕТ:

1. Выбор операции при больших сроках ущемления грыжи и флегмоне грыжевого мешка.

В случае флегмоны грыжевого мешка операцию проводят в 2 этапа. Вначале под общей анестезией проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемленный орган настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически отсутствует. В то же время наличие гнойного воспаления в области грыжи создает реальную опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка.

Произведя лапаротомию, подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то ее мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают и концы ущемленной части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.

После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), тем самым отграничивая гнойник от брюшной полости. Затем ушивают лапаротомную рану и переходят ко 2-му этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Вслед за тем удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Ни о какой пластике грыжевых ворот в этих случаях речь идти не может.

Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередной зада чей хирурга является сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно затем произвести в плановом порядке. Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемленной пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения, предложенный И.И. Грековым. Суть этого способа изложена ниже в разделе, посвященном пупочным грыжам.

2 При облитерирующем тромбангиите что наиболее часто поражается?

Поражение артериального русла при облитерирующем тромбангиите, как и при атеросклерозе, носит мультифокальный характер, но наиболее часто поражаются артерии конечностей.

3 Ситуационная задача

Провести дополнительные обследования (УЗИ, КТ органов брюшной полости на предмет опухоли поджелуд железы) Решать вопрос об объеме операции

Ваготомия с пилоропластикой.

резекция на выключение:

При низкой постбульбарной язве, при пенетрации язвы в печеночно-дуоденальную связку, при плотном воспалительном инфильтрате в области двенадцатиперстной кишки.

Гастрэктомия при железистой опухоли

2.Резекция не менее 2/3 желудка (50—60% по рекомендациям зарубежных хирургов) вместе с язвой. Непрерывность ЖКТ восстанавливают по Бильрот-I (в литературе описано около 40 вариантов), при технических трудностях — по Биль-рот-П (описано около 30 вариантов). При наличии ду-оденостаза лучшие результаты дает наложение Y-образного анастомоза по Ру.

Из органосохраняющих операций широко применяется и дает лучшие функциональные результаты селективная проксималь-вая ваготомия, но она имеет значительную частоту рецидивов.

Более радикальна стволовая ваготомия с антрумэктомией. Выполнение ваготомии показано при дуоденальной локализации и у пациентов с II и Ш типами язв желудка

При осложненной язвенной болезни чаще применяется ваготомия с дренирующей желудок операцией (частота рецидивов 7—15%) и ваготомия с антрумэкто-мией (частота рецидивов 3%).

Летальность при плановых резекциях составляет около 5 %, при ваготомии — около 0,5%.

3. Операцию следует производить,, не дожидаясь развития осложнении.

Наличие повторных кровотечений в анамнезе является показанием к операции, т. к.

чаще всего у больных кровотечения реци-дивируют и бывают профузными. В условиях

профузного кровотечения операция представляет значительный риск.

Рецидив пептической язвы после ушивания перфоративной язвы является показанием к

операции, т. к. возникшее ранее осложнение указывает на высокую агрессивность

кислотно-пептического фактора. Возможность успеха консервативного лечения при

таких условиях уменьшается, а возникновение повторного прободения или

кровотечения реально.

Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки должно быть направлено на

снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными

путями: обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии.

При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и

значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной,

неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечении

желудка по малой кривизне. После резекции желудка непрерывность

желудоч-но-кишечного тракта восстанавливают с помощью гастроеюналь-ного

анастомоза или гастродоуденоанастомоза по методу Бильрот-I. Преимуществом метода

Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.

Однако этот метод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой

деформации двенадцатиперстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и

опасности расхождения швов.

После обширной дистальной резекции желудка наступает ахлоргидрия у большинства

больных. Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность

составляет 3-5%.

4. Кровотечения, как осложнения язвенной болезни отмечаются у 15-20% больных и стоят на первом месте по причинам летальности от этого заболевания. Довольно часто сочетаются с другими осложнениями, особенно с прободением и пенетрацией.

Пенетрация язвы - прорастание язвы в соседние органы, с которыми она интимно связана рубцовой тканью: печень, поджелудочную железу, малый сальник, кишечник, желчный пузырь и др. Различают 3 степени пенетрации:

I - формирование каллезной язвы и перипроцесс;
II - прорастание язвы на всю толщу стенки желудка или 12-перстной кишки и формирование спаек с соседними органами;
III - прорастание язвы в соседние паренхиматозные органы с формированием в них ниши или в полые органы с развитием внутренних свищей.

Рубцовый стеноз привратника развивается постепенно в результате рубцовой деформации пилоруса и нарушения моторно-эвакуационной функции желудка. Картина осложнения язвенной болезни: боли приобретают тупой характер, становятся постоянными, усиливаются к вечеру и исчезают после рвоты, сопровождаются чувством распирания в зпигастрии, ощущением прохождения пищи через привратник; появляется отрыжка тухлым, тошнота и прогрессирующе нарастающая рвота пищей, съеденной накануне, а в последующем сразу после еды. Больные прогрессивно худеют и слабнут.

Различают 3 степени стеноза:

I - компенсации - состояние больных заметно не страдает, похудания нет, при рентгеноскопии желудка эвакуация не изменена или снижена незначительно;

II - субкомпенсации - общее состояние ухудшается, появляются утомляемость, слабость, похудание за счет частой рвоты, эвакуация из желудка бариевой взвеси задерживается до 6-12 часов;

III – декомпенсации - слабость, похудание резко выражены, обезвоживание и нарушение водно-электролитного баланса, гипохлоремия, эвакуация бария из желудка замедлена более чем на 12 часов.

Такая же картина отмечается при стенозирующей язве пилорического отдела желудка (обычно или гигантская, или каллезная), при которой моторно-эвакуационная функция снижена за счет пилороспазма. При ней вся типичная симптоматика заболевания сохраняется.

Малигнизация - отмечается преимущественно при локализации патологического процесса в желудке, язвы 12-перстной кишки малигнизируются крайне редко. При малигнизаци боли уменьшаются, становятся постоянными, теряется связь с приемом пищи, изжога исчезает, аппетит, сажается, характерно похудание больных.

Наиболее часто малигнизируются каллезные язвы и длительно рубцующиеся язвы. Для своевременного выявления осложнения язвенной болезни во время ФГС необходимо брать биопсию, причем из трёх точек язвы - с краев, стенок и дна.

5 Лечение язвы двенадцатиперстной кишки

Схема лечения пациента рассчитывается специалистом с учетом таких факторов, как причина развития заболевания, наличие противопоказаний и иных патологий системы пищеварения, непереносимость больным того или иного лекарственного препарата, выраженность симптомов.

Основу терапии практически всегда составляют антибиотики, ингибиторы протонной помпы, препараты висмута. Первые – борются с инфекцией, вызвавшей заболевание, вторые – нейтрализуют соляную кислоту, третьи – защищают воспаленную стенку кишки от неблагоприятного воздействия окружающей среды.

Оперативное вмешательство показано в случае развития осложнений в виде внутреннего кровотечения, при обнаружении полипов в желудке, в случае высокой вероятности преобразования язвы в злокачественную опухоль. Внутреннее кровотечение требует немедленной хирургической помощи.

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки антибиотиками

Антибиотикотерапия направлена на устранение основной причины развития болезни – бактериальной инфекции. При язве двенадцатиперстной кишки обычно назначаются сразу несколько антибиотиков: Метронидазол, Амоксициллин, Пенициллин и другие.

Курс лечения длится от 7 до 10 суток. Если по истечению этого периода времени улучшений в состоянии больного не наблюдается, проводится повторное лечение уже с применением других лекарственных препаратов. Самостоятельное назначение антибиотиков недопустимо. В лучшем случае это не принесет желаемого результата.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки

Луковица двенадцатиперстной кишки располагается в месте перехода этого органа в желудок. Именно на этом участке пищеварительного тракта чаще всего локализуется язва. В целом основная симптоматика заболевания не зависит от того, где находится повреждение слизистой оболочки, либо различается несущественно.

При наличии язвы в луковице больного может мучить постоянная ноющая боль, возникающая спустя 2 часа после приема пищи и вынуждающая питаться как можно чаще. В том случае, если повреждение слизистой наблюдается на другом участке кишки, боль в животе ощущается при длительном воздержании от пищи и проходит сразу после ее употребления.

Основная терапия язвы двенадцатиперстной кишки от конкретного места ее расположения не зависит.

Диета при язве двенадцатиперстной кишки

Любое заболевание пищеварительной системы требует соблюдения определенных правил питания. Проявления язвы зависят в первую очередь от того, чем питается больной на протяжении всего времени с момента ее возникновения.
Для того чтобы чувствовать себя умеренно хорошо и не провоцировать развития болезни, следует отказаться от следующих продуктов:

Министерства здравоохранения Российской Федерации

___________________________________________________

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №5

на 2013-2014 учебный год

для интернов и клинических ординаторов

по специальности «Хирургия»

Научно-образовательный центр «Хирургия»

УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина «____» _____________ 20___г.

1. Показания к релапаротомии при лечении острых заболеваний органов брюшной полости.

2. Какая операция проводится при синдроме Лериша?

3. Больной 67 лет поступил в хирургический стационар с желудочно-кишечным кровотечением. На ФГС: определяется язва на задней стенки ДПК размером 0.5 х 0.7 см. (Форрест I А) больному в экстренном порядке было произведено оперативное вмешательство: лапаротомия, резекция 2/3 желудка по Бильрот I Через 2 часа после резекции желудка по постоянному назогастральному зонду поступает кровь из культи желудка. Темп кровопотери около 500 мл за один час. Проводится гемостатическая и заместительная терапия.

1. Какой Ваш предварительный диагноз?

2. Какие экстренные мероприятия необходимо выполнить больному в данной ситуации?

3. Какие виды эндоскопической остановки желудочно – кишечных кровотечений Вы знаете?

4. Ваши действия при неэффективности эндоскопического гемостаза.

5. Виды оперативных остановок острого желудочно – кишечного кровотечения язвенной этиологии.