 |
Для интернов и клинических ординаторов
|
|
|
|
по специальности «Хирургия»
Научно-образовательный центр «Хирургия»
| УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе д.м.н., проф. С.Ю. Никулина «____» _____________ 20___г. |
- Лечебная тактика при различных осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Грыжи. Классификация грыж по происхождению, локализации и течению.
- У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,60, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положителен. Положительны симптомы Ровзиига, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицателен. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16,0.103 мкл.
1 Ваш предположительный диагноз?
2. Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики?
3.Предполагаемый объем оперативного вмешательства?
4. Возможные осложнения в раннем послеоперационном периоде?
5. Какая консервативная терапия будет назначена больному в послеоперационном периоде?
Утверждён на заседании НОЦ «Хирургия» протокол №3 от «21» сентябряя 2013 г.
Руководитель НОЦ «Хирургия»
д.м.н., профессор Черданцев Д.В.
Декан ПО
к.м.н., доцент Юрьева Е.А.
Ответ;
1. Язвенное осложнение
В домашних условиях - промывание желудка ледяной водой, накладывание льда на область желудка.
Внутрь и парентерально до 200-400 мг Циметидина или др. Н2-блокаторы,
Орошение введением зонда и введением 5% Аминокапроновой кислоты,
|
|
|
Через зонд 5% Новокаин и Адреналин, Антигемофильной Плазмы 100-150 мл,
Фибриноген 1-2 г на физ. растворе,
Секретин 100мг на 50 мл 0,001% NaCI.
При падении АД 100-150 мл Полиглюкин, а затем Реополиглюкин, Альбумин, свежезамороженная Плазма.
Проводят диатермо- и лазерная коагуляция
Перфорация язвы
Срочная лапароскопия
Стеноз привратника
Перед хирургическим лечением необходимо откачивание желудочного содержимого через назогастральный зонд,
В/в введение изотонического раствора Хлорида Натрия (2-3 л/сут), раствора Глюкозы (1-2 л/сут), Витаминов (аскорбиновая кислота, никотинамид, кокарбоксилаза, витаминов В6, В12 и др.)
Нередко требуется переливание Полиглюкина, Реополиглюкина, Альбумина, Эритроцитарной массы, Хлорида Калия.
Независимо от способа оперативного лечения больным в предоперативном периоде желательно проведение полноценного курса противоязвенной терапии
2. Гры́жа (лат. hernia) — выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого. Термин «грыжа» впервые был введён выдающимся врачом древности Клавдием Галеном.
По происхождению
Приобретённые
Врождённые. Следует помнить, что врождённые грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо-анатомические и клинические особенности.
По наличию осложнений
Неосложнённые
Осложнённые (невправимостью, воспалением, флегмоной грыжевого мешка, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, воспалением внутренних органов в грыже, ущемлением — эластическим, каловым, смешанным, ретроградным (W-образное) или пристеночным (грыжа Рихтера).
По течению
Первичные
Рецидивные
Послеоперационные
По вправимости
Вправимые (содержимое грыжевого мешка легко может быть вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или вправляется самостоятельно)
|
|
|
Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек; внезапно развившаяся невправимость ранее вправимой грыжи является характерным симптомом ущемления грыжи)
По степени развития
Начальные (только начинают внедряться)
Канальные (грыжа в пределах грыжевого канала)
Полные (грыжи, вышедшие под кожу)
Кроме того, пользуются термином «гигантская грыжа» — hernia permagna.
Внутренние
Составляют 25 %.
Внутрибрюшные
Грыжи сальниковой сумки (ворота — foramen Vinsloe)
Грыжи около сигмовидной кишки
Грыжи около слепой кишки
Грыжи около связки Трейтца, парадуоденальная грыжа (lig. duodenojejunalis)
и другие внутрибрюшные образования
Диафрагмальные
ретрокостостернальные (справа — треугольника Морганьи, слева — Ларрея)
пояснично-рёберные (Бохдалека)
сухожильного центра диафрагмы (преимущественно — паракавальные грыжи)
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные
Наружные
Составляют 75 %
Паховая
Анатомическое объяснение паховой грыжи.
Косая паховая грыжа проходит через паховый канал. Имеет в своём развитии следующие стадии: начальная, канальная, собственно паховая, пахово-мошоночная, спрямлённая
Грыжевые ворота при прямой грыже располагаются в области медиальной паховой ямки, при косой — латеральной ямки. Прямая паховая грыжа проходит сзади наперед через канал. Нередко является скользящей
Бедренные
Белой линии живота
Эпигастральная
Мечевидного отростка
Пупочная грыжа
Полулунной линии (Спигелиева)
Дугообразной линии
Треугольника Пти
Ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта
Седалищные
Надпузырная
Промежностная
Запирательная
Боковая (за влагалищем прямой мышцы живота)
3. Задача
- острый аппендицит
- обзорная rgграфия органов гр клетки и брюш области, УЗИ органов брюшной полости, осмотр ректально и вагинально
- лапараскопическая аппендектомия, доступ по волковичу дьяконову
- Из внутрибрюшных осложнений после аппендэктомии относительно часто наблюдаются распространенный и отграниченный перитонит, кишечные свищи, кровотечения. Из ограниченных гаойно-воспалительных процессов часто наблюдаются перикультийный абсцесс, отграниченный в правой подвздошной области перитонит, множественные (межкишечные, тазовые, поддиафрагмальные) абсцессы, инфицированные гематомы, а также их прорыв в свободную брюшную полость.
|
|
|
- Больным назначается постельный режим - большее время дня они должны находиться в постели. Диетотерапия, предоставляющая функциональный покой кишечнику (легко усваиваемая пища без инградиентов, раздражающих кишечник). Отвлекающая местная терапия в виде холода (пузырь со льдом) на область инфильтрата. Антибактериальная терапия не является строго обязательным компонентом, но, как правило, она проводится комбинацией попусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов 11 или 111 поколений с аминогликозидами и метронидазолом или монотерапия ципрофлоксацином. Применение антибиотиков резерва недопустимо.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
|
|
|
