 |
Прогностические факторы риска
|
|
|
|
- Стадия заболевания (наиболее неблагоприятны Б-варианты)
- Формы лимфоидного истощения и смешанно-клеточный вариант.
- Массивность поражения: - Размеры периферических л\узлов>10см, - Увеличение средостения >1\3 диаметра грудной клетки, -поражение 3 и более зон л\узлов.4) -СОЭ >30 мм\ч в Б-подстадии и >50 мм\ч в А-подстадии -Экстранодальное поражение
- Массивное поражение селезенки (наличие 4 и более очагов или диффузное поражение), -Возраст старше 60 лет, -Мужской пол, -Вовлечение костного мозга.
Морфологические формы, клиника и диагностика.
Неходжкинские лимфомы - это гетерогенная группа злокачественных опухолей лимфопролиферативной (иммунной) системы, которые отличаются друг от друга клиническими, морфологическими, иммунофенотипическими характеристиками и ответом на химиотерапию (ХТ).
Этиология НХЛ:
1) Генетически обусловленный иммунодефицит: Атаксия- телеангиоэктазия, С-м Вискотта-Олдрича, Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром.
2) Аутоиммунные болезни: Ревматоидный артрит, Синдром Фелти, Тиреоидит Хасимото.
3) Приобретенный иммунодефицит: ВИЧ-инфекция, Иммуносупрессивная терапия
4) Вирусные инфекции.
5) Вирус Эпштейн-Барр (EBV)
Гистологическая классификация НХЛ (REAL)
Опухоли низкой степени злокачественности
Ø В-клеточные
Ø Фолликулярные 1-2 тип
Ø Диф. моноцитарная
Ø ПХЛ маргинальной зоны
Ø МАLТ-экстранодальная
Ø НХЛ селезенки
Ø Т-клеточные
Ø Грибовидный микоз
Ø Синдром Сезари
Опухоли средней степени злокачественности
Ø Фолликулярная 3 типа
Ø Лимфома зоны мантии
Опухоли высокой степени злокачественности
Ø В-клеточные
Ø Диф.крупноклеточная
|
|
|
Ø НХЛ Беркитта
Ø Т-клеточные
Ø Лимфобластная
Ø Периферическая Т-клеточная
Ø Иммунобластная
Ø Анапластическая крупноклеточная
Опухоли низкой степени злокачественности: 30-40%
1)Медленное течение
2)Длительная выживаемость (5-летняя >80%, медиана 7-10 лет)
3)Умеренная чувствительность к ХТ
4)Невозможность излечения при стандартной ХТ
5)Средний возраст 50-55 лет
6)Обычно-генерализованная лимфаденопатия+ спленомегалия
7)Поражение костного мозга у 75% больных
8)Большая частота 4 стадии
Опухоли высокой степени злокачественности:
1)Быстрое прогрессирование
2)Выживаемость – месяцы
3)Умеренно и высокочувствительны к ХТ
4)М.б излечены стандартными схемами ПХТ (у 80% больных)
5)Результаты лечения зависят от прогностических факторов5-летняя выживаемость: от 14% при лимфомах мантии, до 78% при анапластических крупноклеточных лимфомах
МALT-лимфома
1)Ассоциирована с инфицированием Heliobakter pylori.
2)Обычно- локальное экстранодальное поражение: желудок – 50%, легкие – 12%, паращитовидные железы – 6%, щитовидная железа – 3%
3)У 1\3 больных в момент диагностики – 4 стадия,нередко с поражением костного мозга.
4)Благоприятный прогноз: полная ремиссия - 70%, 5-летняя выживаемость – 86%, 10-летняя выживаемость – 80%.
Фолликулярная лимфома
1)Наиболее частый вариант НХЛ с благоприятным прогнозом у взрослых.
2)Средний возраст 55 лет
3)Длительная генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия
4)Отсутствие общей симптоматики
5)Поражение костного мозга у 75% больных
6)Прогрессирование ведет к трансформации опухоли в иммунобластную крупноклеточную или мелкоклеточную с неизвитыми ядрами.5-летняя выживаемость-70%, 10-летняя выживаемость-15%
Диффузная В-крупноклеточная лимфома
1)Наиболее частый вариант НХЛ высокой степени злокачественности
2)Может быть первичной или явиться следствием трансформации зрелоклеточных лимфом.
|
|
|
3)У 1\3 –1 или 2 стадия заболевания, у 2-3 – диссеминированные формы Частое поражение экстралимфатических зон: мягкие ткани, молочные железы.
Крайне неблагоприятный прогноз: медиана выживаемости у нелеченных больных <1 года, в 1-2 стадии – излечение у 80%.
Лимфома Беркитта:
1)Является В-клеточной лимфомой высокой степени злокачественности.
2)Связь с инфицированием вирусом Эпштейн-Барра.
3)В 80% - в Африке и Новой Гвинее, в 20% спорадическая.
4)Имеет очень короткое время удвоения клеток.
Своеобразие клиники: - поражение лицевого скелета и орбиты (при эндемии), -нехарактерна лимфаденопатия, -поражение ЖКТ и забрюшинных л\у (при спорадических случаях), -поражение костного мозга у 20%, -поражение ЦНС в 2\3 случаев (менингиты, поражение зрительного и лицевого нерва у 30%)
Первичные кожные лимфомы
1)Т-клеточные - 82% (грибовидный микоз), В-клеточные - 18%
2)Медленное развитие (5 лет и более)
3)Прогрессирование проявляется лимфаденопатией, чаще периферической, позже абдоминальной и медиастинальной, затем -органное поражение.
4)Общая выживаемость- 65-70%
Диагностика НХЛ Диагностика аналогична ЛГМ.
Дополнительно: Уровень ЛДГ, Иммунофенотипирование, ФГДС, Колоноскопия, Люмбальная пункция, Консультация отолариноголога, Консультация невропатолога, Консультация офтальмолога, КТ головного мозга.
Факторы прогноза: Стадия заболевания 3 и 4, Гистологическая форма, Иммунофенотип опухоли, Уровень ЛДГ, Поражение костного мозга.
Принципы лечения больных неходжкинскими лимфомами и лимфогранулематозом.
Лечение ЛГМ: Комбинированное химиолучевое.
Первый этап – полихимиотерапия
Второй этап – лучевая терапия (СОД 30 - 40 Гр)
Третий этап – полихимиотерапия.
Варианты ПХТ: 1 линия -DOPP+ АБ, MOРР, COPP+АБ, АВVD, 2 линия- CEP, IEP. Лечение проводится 2-х недельными циклами с 2-х недельными перерывами. Всего проводится 3-6 курсов, затем – лучевая терапия.
Интенсификация лечения больных с неблагоприятными факторами: Сокращение интервалов между курсами лечения.
-Непрерывная ПХТ с облучением в сниженных дозах зон массивного исходного поражения и\или остаточных опухолевых масс.
-Применение колониестимулирующих факторов Г-КСФ (G-CSF), ГМ-КСФ(GM-CSF).
-Высокодозная ПХТ под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток.
|
|
|
Выживаемость больных при ЛГМ: Полная ремиссия 60-90%,20-летняя выживаемость у больных с полной ремиссией >60%,Большинство рецидивов возникает на протяжении 3-4 лет.
Лечение НХЛ:
1.Полихимиотерапия - Основной метод. Применяется как самостоятельно, так и в сочетании с другими.
2. Хирургический метод - Как самостоятельный метод применяется очень редко, при изолированном поражении ЖКТ.
3. Лучевая терапия - Высокоэффективна, но дает кратковременный эффект.
Лечение: Т-клеточных НХЛ - Длительный непрерывный курс лечения (99 недель), Основные препараты – винкристин, АБ, L-аспарагиназа, антиметаболиты. Различия в программе зависят только от стадии заболевания. Поддерживающая терапия в течение 1,5 лет.
Лечение: В-клеточных НХЛ - Короткие циклы высокодозной ПХТ в течение 6 месяцев. Основные препараты – метотрексат, циклофосфан, цитозар, вепезид. Схемы ПХТ зависят от массы опухоли, объема операции, уровня ЛДГ. Отсутствие поддерживающей химиотерапии.
|
|
|
