 |
Методы лечения больных раком прямой кишки, радикальные и паллиативные операции.
|
|
|
|
План лечения:
- предоперационная лучевая терапия (20 Гр крупными фракциями);
- оперативное лечение;
- послеоперационная лучевая терапия (40-60 Гр обычными фракциями);
– химиотерапия.
Основной метод лечения – хирургический.
1. Радикальные операции:
а) брюшно-промежностная экстирпация – показана при низкорасположенном раке прямой кишки; удаляют всю прямую кишку и анальный канал (включая сфинктер) с клетчаткой и регионарными л.у., дистальную часть сигмы, ректосигмоидный отдел с наложением постоянной концевой сигмостомы в левой подвздошной области.
б) брюшно-анальная резекция с низведением сигмы и сохранением сфинктера – показана при расположении нижнего полюса опухоли в 5-6 см от анального кольца; удаляют дистальную часть сигмы, ректосигмоидное соединение и прямую кишку с параректальной клетчаткой и регионарными л.у.
в) чрезбрюшная резекция прямой кишки – наиболее оптимальна, показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7-8 см от анального кольца и проксимальнее; удаляют дистальную часть сигмы, ректосигмоидное соединение, проксимальную часть прямой кишки с клетчаткой и региональными л.у. с формированием колоректального анастомоза и погружением его под брюшину таза.
г) резекция по Гартману – вынужденная операция, применяется у декомпенсированных больных; резекция дистальной части сигмы, ректосигмоидного соденинения и сегмента прямой кишки с опухолью с выведением концевой одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области, ушиванием культи прямой кишки и погружением ее под брюшину таза.
2. Паллиативные операции: двуствольная сигмостомия.
Опухоли мягких тканей.
Классификация опухолей мягких тканей. Метастазирование сарком.
|
|
|
Мягкие ткани – все неэпителиальные внескелетные ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной системы, глии и тканей, поддерживающих специфические органы и внутренности.
Большинство злокачественных опухолей мягких тканей – саркомы с преимущественной локализацией на конечностях (60%, из них 46% - на нижних конечностях, 14% - на верхних), на туловище (15-20%), на голове и шее (5-10%).
Классификация опухолей мягких тканей: из примитивной мезенхимы развивается более 30 морфологических варианта, наиболее частые из них:
- злокачественная фиброзная гистиоцитома
- липосаркома
- синовиальная саркома
- рабдомиосаркома
- фибросаркома
- ангиосаркома и лимфангиосаркома
- дерматофибросаркома
- саркома Капоши
Метастазирование: саркомы мягких тканей характеризуются:
1) отсутствием истинной капсулы
2) распространением опухоли по ходу мышечных волокон, фасциальных пластин, оболочек нервов и сосудов (одна из главных причин рецидива после простой эксцизии опухоли)
3) метастазированием преимущественно гематогенно: в 70-80% случаев в легкие, реже в кости и печень; метастазы чаще возникают у оперированных больных
4) поражением регионарных лимфатических узлов в 2-20% случаев
Клиника сарком мягких тканей в зависимости от локализации, гистологической формы и степени распространения.
- на начальных этапах развития течение сарком мягких тканей, как правило, бессимптомное; у 2/3 больных опухоль (в виде безболезненного узла или припухлости) является первым и единственным симптомом
- пальпаторно определяется одиночный узел значительных размеров округлой формы, не всегда правильных очертаний, неравномерно плотной, твердой или упругоэластичной консистенции; при ощупывании двумя руками опухоль на конечности смещается только в поперечном направлении, а при врастании в подлежащую кость остается неподвижной.
|
|
|
- выраженный болевой синдром характерен только для опухолей, сдавливающих нервы или прорастающих кость
- в поздних стадиях кожа над опухолью багрово-цианотичная, инфильтрирована, температура повышена, подкожные вены расширены и изъязвлены (особенно характерно для поверхностных опухолей, очень рано изъязвляются рабдомиобластомы, ангиосаркомы)
- если опухоль замуровывает крупные артериальные и нервные стволы – соответствующая клиническая симптоматика (ишемия конечности, парезы и параличи)
- общие явления в развитых стадия болезни: анемия, лихорадка, потеря массы тела, интоксикация, нарастающая слабость.
Методы диагностики и принципы лечения больных саркомами мягких тканей.
Методы диагностики:
1. физикальное исследование (осмотр, пальпация)
2. биопсия ткани (пункционная, инцизионная – наиболее оптимальна, эксцизионная – для удаления поверхностно расположенных опухолей до 5 см в наибольшем измерении).
3. рентгенологические методы (рентгенография, КТ)
4. ультразвуковая диагностика
Принципы лечения больных саркомами мягких тканей:
1. Лечение комбинированное или комплексное, хирургический метод самостоятельно может быть использован только при лечении высокодифференцированных опухолей с условием возможности выполнения радикальной операции.
2. Принципы оперативных вмешательств:
а) вместе с опухолью удаляется место предшествующей биопсии
б) удаление саркомы производится без обнажения опухоли
в) границы резекции тканей отмечаются металлическими скобками (для планирования послеоперационной лучевой терапии)
г) в случае нерадикального удаления опухоли при потенциальной возможности выполнения радикальной операции показана реоперация.
Основные оперативные вмешательства:
1) широкое иссечение – показана при поверхностных опухолях низкой степени злокачественности; опухоль удаляют в пределах анатомической зоны, в едином блоке с псевдокапсулой, отступив от видимого края опухоли на 4-6 см и более
2) радикальная органосохраняющая операция – показана при глубоко расположенных саркомах высокой степени злокачественности; удаление опухоли и окружающих ее нормальных тканей с включением в единый блок фасций и неизмененных окружающих мышц, которые удаляются полностью с отсечением у места прикрепления
|
|
|
3) ампутация и экзартикуляция конечности – показаны, когда опухолевое поражение массивно и выполнения радикальной сберегающей операции невозможно или нет результата неоадъювантного лечения.
3. Лучевое лечение проводится в виде пред- и послеоперационного курса на ложе удаленной опухоли, окружающие ткани с отступом от краев отсечения на 2 см и послеоперационный рубец.
4. Химиотерапия проводится в виде пред- и послеоперационного курса (доксорубицин и др.)
Опухоли почек и забрюшинного пространства.
Клиника рака почки.
Клинические симптомы:
Первые
• Прощупываемая опухоль 48%
• Боль 26%
• Гематурия 14%
• Деформация живота 10%
• Повышение температуры 2%
Поздние
• Кахексия
• Раковая интоксикация
Методы диагностики рака почки.
• Осмотр
• Пальпация
• Общ.ан.крови и мочи
• R-графия легких
• УЗИ ОБП
• Экскреторная урография
• Ретропневмоперитонеум
• Ангиография
• КТ
Лечение рака почки.
• 1 этап – химиотерапия:
Актиномицин Д + винкристин
• 2 этап – нефрэктомия. Виды:
1. органоуносящие операции:
а) простая нефрэктомия - удаление почки с паранефральной клетчаткой.
б) радикальная нефрэктомия - удаление паранефральной клетчатки, фасции, надпочечника, пароаортальная и паракавальная лимфаденэктомия от ножек аорты до бифуркации аорты.
в) расширенная нефрэктомия - наряду с радикальным вмешательством производят операции на других пораженных органах
2. органосохраняющие операции:
ü резекция почки:
а) клиновидная резекция почки;
б) сегментарная резекция почки;
с) экстракорпоральная резекция почки
ü геминефрэктомия
ü энуклеация опухоли почки;
• 3 этап – химиотерапия
Актиномицин Д + винкристин – 3 недели
• 4 этап – Облучение до 30 Гр.
• 5 этап курсы химиотерапии в течение 1,5 лет
• 6 этап – Резекция легкого или пульмонэктомия
|
|
|
