 |
Самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы.
|
|
|
|
Развивается из фолликулярных клеток, характерно образование древовидных или сосочковых структур, часто содержит слоистые кальцинаты (псаммомные тельца). Капсулы чаще всего не имеет.
Метастазирует в регионарные лимфатические узлы шеи, легкие, редко в кости, может распространяться на соседние тканевые структуры и органы.
Прогноз благоприятный.
Фолликулярный рак
Происходит из фолликулярных клеток, состоит из фолликулов разнообразной формы и величины, имеет капсулу. Характерный морфологический признак – инвазия клеток в капсулу или сосуды.
Метастазирует в легкие, кости, реже – в ЦНС, кожу и мягкие ткани. В лимфоузлы не метастазирует!!! Предрака нет!!! (возникает de novo)
В прогностическом отношении хуже, чем папиллярная карцинома.
Лечение: в основе – оперативное вмешательство в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапии левотироксином натрия.
а) хирургическое лечение: операции выполняются экстракапсулярно, с соблюдением принципов абластики и антибластики (удаление тканей в фасциальном футляре, применение диатермокоагуляции и т.д.). При папиллярном и фолликулярном раке с распространением опухоли – тотальная тиреоидэктомия, при солитарной микрокарциноме (до 10 мм в диаметре) без метастазов в регионарных л.у. допустима гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция щитовидной железы с обязательной двусторонней шейной лимфодиссекцией.
б) радиойодтерапия применяется после тотальной тиреоидэктомии с целью уничтожения рецидивов рака или йодпозитивных отдаленных метастазов (для определения резидуальной тиреоидной ткани больному перед лучевым лечением проводится сцинциграфия тела с I131)
|
|
|
в) супрессивная гормонотерапия проводится с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами левотироксина.
Медуллярный рак щитовидной железы. Происхождение, этиология. Основные биологические свойства, метаболическая активность. Семейные и спорадические формы заболевания. Особенности диагностики и лечения. Прогноз. – см. ниже.
Этиология - см. вопрос 3.1.
Основные биологические свойства:
Происходит из парафолликулярных С-клеток. Фолликулярные структуры отсутствуют, в строме содержится амилоид. Характеризуется агрессивным течением, ко времени установления диагноза у 50% больных имеются метастазы в лимфатических узлах шеи и (или) средостения.
Обладает высоким метастатическим потенциалом:
а) лимфогенно опухоль распространяется на глубокие лимфатические узлы шеи и средостения
б) гематогенные метастазы чаще всего множественные, характерно поражение легких, печени, костей, кожи и мягких тканей.
Известны две формы заболевания:
а) спорадическая - чаще в возрасте 40-60 лет; образование солидное, белого цвета, располагается в одной доле
б) семейная - возникает из-за наследования мутированных RET-онкогенов. Характеризуется мультифокальным ростом, двусторонняя.
Диагностика: пальпация щитовидной железы и регионарных л.у., ультразвуковое исследование шеи, тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли.
Особенности диагностики: медуллярный рак имеет специфические маркеры – кальцитонин (его содержание в крови пропорционально массе опухоли) и карцино-эмбриональный антиген, которые обнаруживают не только в клетках опухоли, но и в периферической крови.
Лечение: оперативное (тотальная тиреоидэктомия).
Недифференцированный и плоскоклеточный рак щитовидной железы Происхождение, биологические свойства, особенности диагностики и лечения, прогноз.
Недифференцированный (анапластический) рак
|
|
|
Одна из наиболее злокачественных карцином человека, возникает из клеток папиллярного или фолликулярного рака. Характерна структурная атипия и высокая митотическая активность. Никогда не бывает железистой дифференцировки
Характеризуется быстрым инвазивным ростом, метастазированием в лимфатические узлы, легкие, кости, ЦНС, печень.
Никогда не бывает у детей.
Прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость 0%)
Плоскоклеточный рак.
Встречается крайне редко, происходит из эпителия щитоязычного протока. Способен к спонтанному распаду, обладает высоким инвазивным потенциалом.
Метастазирует лимфогенно, гематогенные метастазы чаще всего бывают в легких, костях, ЦНС и печени.
Характерен плохой прогноз.
Лечение: оперативное (тотальная тиреоидэктомия).
Клинические проявления рака щитовидной железы. Первичные признаки новообразования. Симптомы место распространенного рака.
Клинические проявления рака щитовидной железы.
Первичные симптомы
– обнаружение узла в щитовидной железе
– чувство давления или тяжести в области шеи (шейный дискомфорт)
Симптомы местно распространенного рака
– осиплость голоса, афония
– кашель, одышка, стридор, асфиксия
– синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм)
– дисфагия
– синдром верхней полой вены
– увеличение и изменение консистенции шейных лимфатических узлов, образование конгломератов
Клинические признаки метастатического поражения отдаленных органов при раке щитовидной железы. Паранеопластические синдромы и их происхождение.
1. Симптомы отдаленных метастазов:
- головные боли, тошнота, рвота; нарушение зрения, сознания, мышления; парезы, параличи, парестезии
- боли в костях, патологические переломы
- слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье
2. Паранеопластические синдромы:
- диарея - результат секреции вазоактивного кишечного пептида и простагландинов (при медулярном раке) и др. (см. вопрос 4.7.)
Наследственные симптомокомплексы и их связь с опухолями щитовидной железы.
ü Семейный полипоз (множественные аденоматозные полипы ободочной кишки)
|
|
|
ü Синдром Гарднера (полипоз желудка и ободочной кишки, остеомы черепа, нижней челюсти, липоматоз или фиброматоз кожи, опухоли ЖКТ)
ü Синдром MEN 2A (Сиппла): феохромоцитома, медуллярный рак ЩЖ, аденома или гиперплазия паращитовидной железы
ü Синдром MEN 2B: медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, ганглионейроматоз (гортань, ЖКТ, конъюнктива)
ü Болезнь Каудена: множественные гамартомы, фолликулярная аденома или РЩЖ
Диагностика узловых новообразований щитовидной железы. Дифференциальная диагностика. Лечебная тактика.
Принципы диагностики
Обязательные методы
O Пальпация
O УЗИ – диагностика
O Пункционная биопсия опухоли
O Биопсия лимфоузлов (пункционная, эксцизионная)
O Рентгенография, томография шеи и средостения
O Рентгенография органов грудной полости
O Ларингоскопия
2. Дополнительные:
O Сканирование
O Компьютерная (ЯМР) томография
O Эзофагоскопия
O Бронхоскопия
O Лабораторные тесты
Дифференциальный диагноз проводится при наличии в щитовидной железе узлового образования. Рак дифференцируют с:
а) аденомой и узловатым зобом – имеют шаровидную форму, эластическую консистенцию, гладкую поверхность, длительно не изменяются в размерах или увеличиваются очень медленно
б) кровоизлиянием в щитовидную железу – характерно очень быстрое увеличение железы (в течение нескольких часов) с болезненным напряжением, болью при глотании, одышкой.
в) острым и подострым тиреоидитами – характерно диффузное увеличение щитовидной железы, повышение температуры, появление слабости, головной боли. Железа болезненна при пальпации, в крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ.
г) хроническим фиброзным (зоб Риделя) и аутоимунным (зоб Хашимото) тиреоидитами – характерно очаговое или диффузное увеличение щитовидной железы плотноэластической (зоб Хашимото) или очень плотной (зоб Риделя) консистенции. При зобе Хашимото – высокий титр циркулирующих в крови АТ к тиреоглобулину.
Лечебная тактика зависит от разновидности узлового образования.
|
|
|
