 |
Этиология и патогенез. II. Нейроишемическая (смешанная) форма (15—20 %). III. Ишемическая форма (3—7 %). Клинические проявления
|
|
|
|
Этиология и патогенез
Патогенез СДС многокомпонентен и представлен сочетанием нейропатических и перфузионных нарушений с выраженной склонностью к инфицированию. Исходя из преобладания в патогенезе того или иного из перечисленных факторов, выделяют 3 основные формы СДС:
I. Нейропатическая форма (60—70 %):
· без остеоартропатии;
· с диабетической остеоартропатией.
II. Нейроишемическая (смешанная) форма (15—20 %).
III. Ишемическая форма (3—7 %).
Нейропатическая форма СДС. При диабетической нейропатии в первую очередь поражаются дистальные отделы наиболее длинных нервов. Длительный дефицит трофической импульсации приводит к гипотрофии кожи, костей, связок, сухожилий и мышц. Результатом гипотрофии соединительных структур является деформация стопы с нефизиологичным перераспределением опорной нагрузки и ее чрезмерным увеличением на отдельные участки. В этих местах, например в области проекции головок плюсневых костей, отмечаются утолщение кожи и формирование гиперкератозов. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному аутолизу подлежащих мягких тканей, что создает предпосылки для формирования язвенного дефекта. В результате атрофии и нарушения потоотделения кожа становится сухой, легко трескается. Из-за снижения болевой чувствительности пациент часто не обращает внимания на происходящие изменения. Он не может своевременно обнаружить неудобство обуви, что приводит к образованию потертостей и мозолей, не замечает внедрения инородных тел, мелких ранок в местах растрескивания.
Ситуацию усугубляет нарушение глубокой чувствительности, проявляющееся в нарушении походки, неправильной установке ноги.
|
|
|
Наиболее часто язвенный дефект инфицируется стафилококками, стрептококками, бактериями кишечной группы; нередко присоединяется анаэробная флора. Нейропатическая остеоартропатия является результатом выраженных дистрофических изменений в костносуставном аппарате стопы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз).
Ишемическая форма СДС является следствием атеросклероза артерий нижних конечностей, приводящего к нарушению магистрального кровотока, т. е. является одним из вариантов диабетической макроангиопатии.
Клинические проявления
При нейропатической форме СДС выделяют два наиболее частых вида поражения: нейропатическая язва и остеоартропатия (с развитием сустава Шарко).
Нейропатические язвы, как правило, локализуются в области подошвы и межпальцевых промежутков, т. е. на участках стопы, испытывающих наибольшее давление.
Деструктивные изменения костно-связочного аппарата стопы могут прогрессировать на протяжении многих месяцев и привести к выраженной костной деформации — диабетической остеоартропатии и формированию сустава Шарко, при этом стопу образно сравнивают с «мешком с костями»
При ишемической форме СДС кожа на стопах холодная, бледная или цианотичная; реже имеет розовато-красный оттенок из-за расширения поверхностных капилляров в ответ на ишемию.
Язвенные дефекты возникают по типу акральных некрозов — на кончиках пальцев, краевой поверхности пяток
Пульс на артериях стопы, подколенных и бедренных артериях ослаблен или не пальпируется.
В типичных случаях пациенты предъявляют жалобы на «перемежающуюся хромоту». Тяжесть ишемического поражения конечности определяется тремя основными факторами: тяжестью стеноза, развитием коллатерального кровотока, состоянием свертывающей системы крови.
Диагностика
Осмотр ног больного СД должен производиться каждый раз во время визита к врачу, не реже раза в полгода. Диагностика СДС включает:
|
|
|
· осмотр ног;
· оценку неврологического статуса — различных видов чувствительности, сухожильных рефлексов, электромиографию;
· оценку состояния артериального кровотока — ангиографию, доплерометрию, доплерографию;
· рентгенографию стоп и голеностопных суставов;
· бактериологическое исследование раневого отделяемого.
Лечение
Лечение нейропатически-инфицированной формы СДС включает комплекс следующих мероприятий:
· оптимизацию компенсации СД, как правило, увеличение дозы инсулина, а при СД-2 — перевод на него;
· системную антибиотикотерапию;
· полную разгрузку стопы (это может в течение нескольких недель привести к заживлению язв, существующих годами);
· местную обработку раны с удалением участков гиперкератоза;
· уход за ногами, правильный подбор и ношение специальной обуви.
Своевременно проведенная консервативная терапия позволяет избежать оперативного вмешательства в 95 % случаев.
14. Поздние осложнения сахарного диабета. Классификация. Диабетическая макроангиопатия, классификация, диагностика, лечение.
Поздние осложнения развиваются при обоих типах СД.
Клинически выделяют пять основных поздних осложнений СД: макроангиопатию, нефропатию, ретинопатию, нейропатию и синдром диабетической стопы.
Неспецифичность поздних осложнений для отдельных типов СД определяется тем, что их основным патогенетическим звеном является хроническая гипергликем. В связи с этим на момент манифестации СД-1 поздние осложнения у пациентов практически никогда не встречаются, развиваясь через годы и десятилетия в зависимости от эффективности проводимой терапии.
Наибольшее клиническое значение при СД-1, как правило, приобретает диабетическая микроангиопатия (нефропатия, ретинопатия) и нейропатия (синдром диабетической стопы).
При СД-2, напротив, поздние осложнения часто выявляются уже на момент установления диагноза. Во-первых, это связано с тем, что СД-2 манифестирует задолго до установления диагноза. Во-вторых, атеросклероз, клинически проявляющийся макроангиопатией, имеет много общих с СД звеньев патогенеза. При СД-2 наибольшее клиническое значение, как правило, приобретает диабетическая макроангиопатия, которая на момент постановки диагноза выявляется у подавляющего большинства пациентов. В каждом конкретном случае набор и выраженность отдельных поздних осложнений варьируют от их парадоксального полного отсутствия, несмотря на значительную длительность заболевания вплоть до сочетания всех возможных вариантов в тяжелой форме.
|
|
|
Диабетическая макроангиопатия — собирательное понятие, объединяющее атеросклеротическое поражение крупных артерий при СД, клинически проявляющееся ишемической болезнью сердца (ИБС), облитерирующим атеросклерозом сосудов головного мозга, нижних конечностей, внутренних органов и артериальной гипертензией.
|
|
|
