 |
Гемостаз простой лигатурой
|
|
|
|
Для гемостаза в ране на сосуд в перпендикулярном направлении накладывают кровоостанавливающий зажим, избегая захватывания окружающей ткани. Лишь в том случае, когда технически невозможно или нежелательно изолировать сосуд,
Рис 8. Лигирование сосуда в ране
можно захватить его вместе с клетчаткой или мышцей и перевязать с этими тканями. Лигатуру проводят вокруг зажима и завязывают по возможности двойным хирургическим узлом. При затягивании первого узла ассистент приподнимает конец («носик») зажима кверху, чтобы лигатура не была затянута на самом инструменте и перед окончательным затягиванием узла снимает зажим. Убеждаются, что лигатура не соскальзывает и накладывают второй узел. Концы лигатуры коротко обрезают ножницами.
Гемостаз прошивной лигатурой
При невозможности или трудности выделения сосуда из окружающих тканей или при перевязке крупных сосудов прибегают к наложению прошивной лигатуры или обкалывающего шва, т.к. в первом случае существует опасность повреждения, а во втором - соскальзывания лигатуры. При наложении прошивной лигатуры сосуд обычно прокалывают иглой и завязывают узел на обе стороны. Обкалывающий шов используется при перевязке менингеальных сосудов или сосудов брыжейки при мобилизации кишки - иглой прокалывают по обе стороны от сосуда, завязывая лигатуру по типу узлового шва.
Рис 9. Гемостаз прошивной лигатурой
Кожный шов
Для наложения кожного шва желательно использование монофиламентного шовного материала. Такая лигатура не обладает фитильными свойствами и легко удаляется вследствие отсутствия сцепления с тканями. При закрытии раны необходимо стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал минимально травмировали ткани. Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Швы должны лишь удерживать сближенные края раны.
|
|
|
Различают узловой, непрерывный, внутрикожный шов, а также подкожный шов или шов на подкожно-жировую клетчатку.
Простой узловой шов накладывается отступив от края раны на 4-5 мм, проводя иглу косо до уровня наиболее глубокой части
Рис 10. Простой узловой шов
раны, где производят вкол в другой край раны. Игла с обеих сторон должна проходить симметрично, чтобы в шов попадало одинаковое количество тканей. При завязывании узел располагаем не над раной, а на одной из сторон (у места вкола или выкола).
Вертикальный шов Донати – накладывается на чрезмерно приподнятые и неодинаковой толщины края кожи для обеспечения лучшей адаптации краев. Вкол иглы производят косо - кнаружи на расстоянии 2-3 см от края раны. Затем игла проводится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны и игла выводится через другой её край симметрично месту вкола. Точки вкола и выведения иглы на поверхности кожи должны отстоять от краев раны на одинаковом расстоянии. Игла вновь вкалывается на той стороне, где её вывели, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посередине слоя дермы. На противоположной стороне игла выво-
Рис 11. Вертикальный шов Донати
дится на поверхность кожи также через середину дермы, поверхностная часть стежка должна выполняться так, чтобы расстояние точек вкола и выведения иглы от края раны, т.е. место появления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым.
Затягиванием наложенного вертикального матрацного шва, края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно соприкасаются.
|
|
|
«Косметический» шов обеспечивает наиболее идеальное сопоставление краев кожной раны. Успех его выполнения обеспечивается предварительным наложением погружных швов на глубокие слои дермы. Вывернув пинцетом кожу, производят вкол первого стежка в сетчатый слой кожи, направляясь из глубины раны, а выкалывают иглу у поверхностных слоев, не доходя 1,5-2,0 мм до поверхности кожи. Второй, завершающий стежок, наоборот, начинают с поверхностных слоев и выкалывают в глубине раны через сетчатый слой кожи. Шов удобнее начинать с ближнего к оператору края раны. При наложении каждого шва необходимо следить за тем, чтобы оба конца нити располагались по одну сторону петли каждого шва. В противном случае узел окажется сверху на петле и не сможет погрузиться. Таким способом
Рис 12 «Косметический» шов
швы накладывают на расстоянии 1-1,5 см. При этом обеспечивается хорошая адаптация краев раны и предотвращается расхождение кожных краев раны при соединении с натяжением. Концы нитей слегка подтягивают и обрезают у самого узла, показывающегося при этом из раны. Узел оказывается обращенным вглубь раны.
Внутрикожный шов начинают накладывать вколом иглы через кожу по оси раны и выколом её непосредственно в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола выкола Рис 13. Внутрикожный шов
иглы всегда располагались точно друг против друга и стежки захватывали одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости. Достигнув противоположного по длине края раны выводят нить на поверхность кожи. Одновременным натяжением двух концов нити стягивают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точная адаптация краев кожной раны. Концы непрерывного шва завязывают на коже путем проведения через пуговицу, на резиновой трубочке, фиксируют лейкопластырем или за концы обычного узлового шва, наложенного у краев раны.
СНЯТИЕ КОЖНЫХ ШВОВ
Обычно узловой кожный шов снимают по истечении 7 дней (при первичном заживлении раны) следующим образом: приподняв хирургическим пинцетом узел, несколько вытягивают лигатуру из Рис 14. Техника снятия кожных швов
|
|
|
канала шва для того, чтобы при извлечении нити не протаскивать через него ту часть лигатуры, которая находилась вне канала. Затем срезают нитку ниже узла и вытягивают шов целиком.
Швы на фасции и апоневроз
Узловой апоневротический шов – вкол иглы производят на расстоянии не более 2-3 мм от края раны для исключения подвора-
Рис 15. Швы апоневрозы:
1 и 2 – апоневроз; 3 – подлежащая мышца.
чивания апоневроза при затягивании узла. Узел располагается над раной, а не в месте вкола или выкола как при кожном шве. Расстояние между швами 5 мм.
Шов на сухожилие
Требования к швам сухожилия:
* Строгая асептичность;
* Бережное обращение с тканями, сохранение адекватного кровоснабжения сухожилия;
* С целью предупреждения высыхания орошение сшиваемого сухожилия физиологическим раствором;
* Использование тонкого шёлка или синтетических нитей.
Рис 16. Швы сухожилий:
а — Ланге; б — Кюнео; в — Блоха и Бонне; г — Казакова.
В настоящее время широко используется внутриствольный шов с узелками, погруженными между концами сухожилий (ш ов Кюнео). При выполнении данной методики оба конца длинной шёлковой нити надевают на две прямые тонкие иглы. Выполняют поперечный прокол через сухожилие, затем прокалывают сухожилие наискось, в результате чего нити перекрещиваются. Повторяя приём 2-3 раза доходят до конца сухожилия, затем подобную методику выполняют с другой стороны сухожилия. Данный шов наиболее часто используется для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения.
При соединении плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение отдается шву Розова, который сгруппировал все виды сухожильного шва.
Шов сосуда
Различают ручной и аппаратный шов сосуда. Среди ручных швов наиболее популярным является циркулярный шов по А.Каррелю.
Шов Карреля – на концы артерии накладывают три узловых шва-держалки. Растягивая сосуд поочередно соседними держалками, накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все слои. После прошивания каждой трети длины окружности нить обвивного шва связывают с держалкой.
|
|
|
Шов Морозовой – модифицированный шов Карреля. Сшиваемые концы сближаются двумя швами – держалками, а роль третьей держалки выполняет основная сшивающая нить.
Рис 17. Сосудистый шов:
а – шов Карреля; б – шов Морозовой
|
|
|
