 |
Особенности инфузионной терапии в педиатрии
|
|
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Особенности инфузионной терапии в педиатрии
Учебное пособие для студентов
Чита – 2016
УДК 616 – 08 – 039. 74 – 053. 2
Особенности инфузионной терапии в педиатрии. Учебное пособие для студентов / Под ред. И. Н. Гаймоленко, Н. А. Миромановой. Составители:, Вишнякова Т. М., С. Г. Гаймоленко Н. А. Мироманова, А. Л. Матафонова. - Чита: РИЦ ГБОУ ВПО ЧГМА, 2016. – 38 с.
Учебное пособие соответствует примерной учебной программе по дисциплине «Государственная итоговая аттестация» для специальности «Педиатрия». Учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с учетом специфики обучения на педиатрическом факультете; представлены особенности составления программ инфузионной терапии при наиболее часто встречающихся ситуациях в педиатрии.
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия».
Рецензенты:
Шаповалов К. Г. – д. м. н., доцент, заведующий кафедройанестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО ЧГМА
Список сокращений
АД – артериальное давление
ГЭК – гидроксиэтилкрахмал
ЖВО – жидкость возмещения объема
ит – ретикуло-эндотелиальная система
КОД – колоидно-онкотическое давление
Кос – кислотно-основное состояние
ОД – объем дефицита жидкости
ОПН – острая почечная недостаточность
ОСН – острая сердечно-сосудистая недостаточность
оцк – объем циркулирующей крови
ОЦП – объем циркулирующей плазмы
|
|
|
ОЖ – объем жидкости
РЭС – ретикуло-эндотелиальная система
СММ – средняя молекулярная масса
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
ТПП – текущие патологические потери
ФП – физиологическая потребность
ЦВД – центральное венозное давление
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
Введение
В предлагаемом учебном пособии представлены особенности проведения инфузионной терапии при наиболее часто встречающихся клинических ситуациях в педиатрии, не затрагивая принципов трансфузионной терапии (переливание крови и ее компонентов) и организации парентерального питания. На основании обобщенной информации доступной литературы и собственного опыта, авторами представлены особенности составления программ инфузионной терапии в практике врача-педиатра при терапии наиболее распространенных заболеваний детского возраста.
Учебное пособие предназначено для подготовки студентов педиатрического факультета к междисциплинарному экзамену в рамках государственной итоговой аттестации.
Оглавление
Список сокращений ………………………………………………………………3
Введение ………………………………………………………………………….. 5
1. Общие принципы составления программ инфузионной терапии ……. 6
2. Классификация и характеристика основных инфузионных сред …….. 10
3. Методы контроля за инфузионной терапией …………………………. 16
4. Особенности проведения инфузионной терапии при инфекционных заболеваниях у детей ……………………………………………………………17
5. Особенности проведения инфузионной терапии при хирургическойпатологии у детей ………………………………………………………………23
6. Особенности проведения инфузионной терапии при соматической патологии детского возраста. …………………………………………………. 32
Список рекомендуемой литературы ………………………………………….. 37
|
|
|
1. Общие принципы составления программ инфузионной терапии.
Инфузионная терапия (ИТ) – метод лечения, заключающийся парентеральном чаще в внутрисосудистом введении водных растворов различных веществ с целью управления внутренней средой организма. ИТявляется важнейшим элементом комплексной терапии, особеннопри критических состояниях различнойприроды.
Проведение ИТ обеспечивает выполнение конкретных клинических задач, например, восстановление и поддержание всех водных секторов организма - сосудистого, интерстициального и внутриклеточного; восполнение и поддержание нормального объема циркулирующей крови (ОЦК); коррекция кислотно-основного (КОС) и водно-электролитного баланса; обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами; проведение детоксикации, нормализация реологических свойств крови.
Известно несколько способов ИТ (внутривенный, внутриартериальный, внутрикостный), однако основным путем введением инфузионных сред является внутривенное.
Составление программы ИТ предусматривает определенную последовательность действий:
1. Сбор анамнеза, оценка состояния пациента (волемического статуса, функции сердечно-сосудистой и выделительной систем, гидроионого обмена), принятие решение о необходимости проведения ИТ.
2. Выбор и обеспечение доступа к сосудистому руслу.
3. Определение объема ИТ.
4. Выбор стартового раствора ИТ.
5. Контроль за проведением ИТ и коррекция объемов ИТ.
При условии, что ребенок не получает никакой энтеральной нагрузки, ИТ должна обеспечивать его физиологические потребности в воде, электролитах и иных веществах, восполнять их дефицит и текущие патологические потери. При необходимости в программу ИТ включают вещества для коррекции КОС и поддержания нормального уровня осмолярности жидкостных сред организма.
Обеспечение физиологических потребностей (ФП). Самым популярным и удобным в педиатрической практике остается способ определения потребностей в воде относительно массы тела ребенка (табл. 1).
Таблица 1
Физиологическая потребность в жидкости в зависимости от возраста ребенка
| Возраст | Потребность в воде, мл/кг/сут. | Возраст | Потребность в воде, мл/кг/су. т |
| 1 сут. | 60-80 | 9 мес. | 125-145 |
| 2 сут. | 80-100 | 1 год | 120-135 |
| 3 сут. | 100-120 | 2 года | 115-125 |
| 4-7 сут. | 120-150 | 4 года | 100-110 |
| 2-4 нед. | 130-160 | 6 лет | 90-100 |
| 3 мес. | 140-160 | 10 лет | 70-85 |
| 6 мес. | 130-155 | 14 лет | 50-60 |
|
|
|
Кроме того, для расчета ФП (мл/кг/сут. ) у детей старше 1 года жизни можно использовать формулуВаллачи: 100 - (3 х возраст в годах). Для практического использования удобен расчет ФП по номограмме Абердина (табл. 2. ).
Таблица2
Физиологическая потребность в жидкости (номограмма Абердина в модификации Ю. Б. Жидкого, Л. В. Колотилова, 2005)
| Вес, кг/ возраст | Потребность в воде | Возраст | Потребность в воде |
| < 6 кг | 150 мл/кг/сут. | 3-5 лет | 1, 6л/сут. |
| 7 кг | 140 мл/кг/сут. | 5-9 лет | 2, 0л/сут. |
| 8 кг | 130 мл/кг/сут. | 9-11 лет | 2, 2л/сут. |
| 10 кг | 120 мл/кг/сут. | 11-13 лет | 2, 4л/сут. |
| 1-2 года | 1, 2л/сут. | 13-14 лет | 2, 5л/сут. |
| 2-3 года | 1, 4л/сут. | Взрослые | 2, 5–3, 0 л/сут. |
Ограничение ФП необходимо в следующих случаях:
- Отек головного мозга. Общий объем жидкости не должен превышать 2/3 – ¾ ФП, при этом внутривенная часть должна составлять не более ½ ФП.
- Острая дыхательная недостаточность. Объем внутривенной жидкости необходимо ограничить до ½ ФП, при ОДН 3 степени – не более 1/3 ФП.
- Острая или хроническая сердечная недостаточность. Максимальный объем внутривенной инфузии не должен превышать ½ -1/3 ФП, а в ряде случаев требуется временное прекращение инфузионной терапии.
- Острая или хроническая почечная недостаточность (за исключением преренальной). Объем внутривенной инфузии не должен превышать объемов нерегистрируемых потерь (25 мл/кг/сут. – у детей младшего возраста и 20 мл/кг/сут. – у детей старшего возраста) и диуреза за предыдущие сутки.
Устранение дефицита воды. Наиболее простым и самым точным (при остро возникшей патологии) способом определения дефицита объема воды (ОД) является вычисление разницы массы тела ребенка до заболевания и на момент обследования (весовой метод). Разница масс в килограммах соответствует дефициту жидкости (или ЖВО – жидкости возмещения объема) в литрах. При невозможности применения весового метода ОД (или ЖВО) определяется по клинической картинев зависимости от степени дегидратации (табл. 3).
|
|
|
Таблица3
Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита в зависимости от степени дегидратации
| Степень дегидратации | Дефицит массы тела | Объем восполнения дефицита |
| I (легкая, компенсированная) | ≤ 5% | до 50 мл/кг |
| II(средняя, субкомпенсированная) | 5-10% | до 100 мл/кг |
| III (тяжелая, декомпенсированная) | > 10% | 100 мл/кг |
При изотоническом и гипотоническом типах дегидратации можно воспользоваться формулой, позволяющей определить ОД по гематокриту:
k (коэффициент, отражающий содержание внеклеточной жидкости)- у детей до года 1/3, в возрасте 1-10 лет – 1/4, у старших детей - 1/5
При гипертоническом типе дегидратации можно воспользоваться формулой, позволяющей определить ОД с использованием величины уровня натрия в сыворотке крови:
k(коэффициент, отражающий содержание внеклеточной жидкости)- у детей до года 1/3, в возрасте 1-10 лет – 1/4, у старших детей - 1/5
Восполнение текущих патологических потерь. Расчет текущих патологических потерь (ТПП/ЖТПП) основан на основании точных измерений фактических потерь (путем взвешивания пеленок, сбора мочи и фекалий, рвотных масс) – это так называемые регистрируемые потери, которые происходят с рвотой, жидкими каловыми массами, по желудочному зонду, дренажами. Регистрируемые потери должны быть количественно учтены и восполнены. Нерегистрируемые потери (неощутимые, скрытые) осуществляются через легкие, кожу и так же, как регистрируемые потери, требуют возмещения. Ориентировочные объемы жидкости для возмещения ТПП приведены в табл. 4.
Таблица 4
Количество жидкости, необходимое для восполнения объема текущих патологических потерь
| Потери | Количество жидкости, мл/кг/сут. |
| Тахипноэ (увеличение ЧД на каждые 20% свыше нормы) | |
| Повышение температуры тела на каждый градус выше 37°С | 8-10 |
| Рвота | |
| Диарея | 20-60 (при профузной диарее -100) |
| Парез кишечника (2-3 степень) | 20-40 |
Таким образом, с учетом конкретных клинических задач о бщий объем жидкости (ОЖ) на текущие сутки рассчитывается по следующим формулам:
- Для поддержания водного баланса: ОЖ=ФП;
- При дегидратации: ОЖ=ФП+ТПП+ДО (со вторых суток ОЖ=ФП+ТПП)
- При ОПН и олигоанурии: ОЖ=ФД+ОП, где ОП – объем перспирации за сутки и ФД – фактический диурез за предыдущие сутки;
- При ОСН1 степени ОЖ=2/3 ФП; 2 степени ОЖ=1/3 ФП; 3 степени ОЖ=0.
Общие правила составления алгоритма ИТ:
1. Коллоидные препараты содержат соль натрия, их следует учитывать при определении объема солевых растворов. В сумме коллоидные препараты не должны превышать 1/3 ОЖ.
|
|
|
2. У детей раннего возраста соотношение растворов глюкозы и солей составляет 2: 1 или 1: 1, старшего возраста – меняется в пользу солевых растворов (1: 1 или 1: 2).
3. Выбор стартового раствора определяется диагнозом нарушения водно-электролитного обмена.
|
|
|
