5. Особенности проведения инфузионной терапии при хирургической патологии у детей.

Применительно к больным с острой хирургической патологией различают следующие этапы ИТ

- начальный (предоперационный);

- интраоперационный;

- основной (послеоперационный).

Интраоперационный этап или инфузионная терапия сопровождения хирургического вмешательства строго индивидуальна, планируется и обеспечивается врачом анестезиологом-реаниматологом. При этом восполнение жидкостного дефицита при хирургических вмешательствах призвано в первую очередь обеспечить адекватный сосудистый объем для того, чтобы сгладить отрицательные влияния активации симпато-адреналовой системы, действия наркотических средств и других лекарственных препаратов, поддержать адекватный периферический кровоток. Эффективность инфузионного сопровождения во время операции зависит как от правильности расчетного объема вводимых сред, так и от качественного состава.

  В соответствии с этапом инфузионной терапии обязательно необходимо определить цель и общий объем ИТ, состав инфузионных сред, стартовый раствор, а также скорость и методы введения растворов.

При этом каждый из этапов тесно взаимосвязаны и не могут рассматриваться обособлено и в иной последовательности: цель определяется характером патологии и этапом лечения, из чего следуют объем ИТ, состав переливаемых растворов, скорость их введения и т. д.

Потери жидкости при хирургических заболеваниях и обширных хирургических вмешательствах обусловлены:

1. Патологическими потерями: рвота, жидкий стул, повышенное потоотделение и перспирация при тахипноэ, лихорадке и т. д.

2. Ограничением естественного поступления первичной жидкости и образования эндогенной воды (на 1 ккал выделенной энергии у ребенка образуется примерно 1 мл эндогенной воды).

3. Патологической секвестрацией жидкости (брюшная полость, просвет кишечника).

4. Перераспределением жидкости между сосудистым руслом, интерстицием и клеткой (жидкостными пространствами).

5. Испарением воды с обширных раневых и серозных поверхностей.

6. Кровопотеря до и во время хирургического вмешательства.

7. Потери воды, электролитов по кишечным свищам.

Методы определения дефицита объема жидкости или степени гиповолемии. Между понятиями дегидратация и гиповолемия не может стоять знака равенства. Это связано с тем, что гиповолемия условно может быть отнесена к «локальному» процессу (сосудистое русло), в то время как дегидратация подразумевает потерю жидкости из всех пространств. Различают 3 степени гиповолемии, при которых клинические симптомы соответствуют признакам соответствующих степеней обезвоживания:

- Умеренная – дефицит 5% ОЦК;

- Средняя – дефицит 8-10% ОЦК;

- Тяжелая – 15% и выше.

В клинической практике, кроме динамики массы тела, в качестве дополнительных сведений для оценки дефицита жидкости в организме обычно используются:

- Симптом «бледного пятна» на коже нижней части туловища, нижних конечностей или восстановление микроциркуляторного кровотока ногтевых лож;

- Динамика ускорения ЧСС (АД снижается у детей очень поздно – чем меньше ребенок, тем ярче данная особенность);

- Данные аускультации сердца – для острого дефицита циркулирующего объема характерны звучные, «хлопающие» тоны;

- Показатели Hb, Ht, общего белка;

- Оценка центрального венозного давления (не имеет возрастных отличий).

    У детейгиповолемическое состояние (шок) определяется не по уровню артериального давления, а по состоянию периферического кровотока, ЧСС, функции ЦНС, мочеотделению, тургору мягких тканей и т. д. Также ошибочно изолированное использование измерения ЦВД в оценке степени гиповолемии (например, ЦВД может быть высоким при острой сердечной недостаточности, легочной гипертензии). Это связано с тем, что определяющим в поддержании жизненных функций у ребенка является централизация кровообращения за счет периферической вазоконстрикции, артериовенозного шунтирования, мобилизации объемов депо крови. Именно недооценка этих особенностей патогенеза перестройки гемодинамики у детей с острыми хирургическими заболеваниями является причиной тяжелых общих осложнений, как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Большое значение стойкое нарушение центральной и периферической гемодинамики имеет для процессов заживления ран, швов органов и в генезе гнойно-септических осложнений.

Клинические примеры:

· Ребенок 1 года. Диагноз при поступлении острый аппендицит, разлитой перитонит. Длительность заболевания 5 суток. Недостаточный расчетный объем инфузии в предоперационном периоде и во время операции (длительность вмешательства 1 час). После окончания оперативного вмешательства при повороте ребенка на бок наступила остановка сердца. Полный комплекс реанимационных мероприятий успеха не имел, наступила смерть.

· Ребенок 11 лет. Диагноз сочетанная травма (ДТП). Доставлен через 2 часа после происшествия: в сознании, заторможен, кожный покров резко бледный, ЧСС 130 в мин, АД – 100/60 мм. рт. ст. При дополнительном обследовании диагностирована закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение. По экстренным показаниям взят в операционную, инфузионная терапия проводилась в периферическую вену. Во время интубации произошло падение АД, угнетение сердечной деятельности, значительное сопротивление при вентиляции, падение сатурации О_2. На операционном столе диагностирован пневмоторакс слева и гемопневмоторакс справа – выполнено дренирование плевральных полостей. Восстановлена эффективная вентиляция, но нарушения гемодинамики сохранялись. Массивная струйная инфузия в 2 периферические вены и 1 центральную и реанимационные мероприятия позволили восстановить сердечную деятельность – ребенок успешно прооперирован. Однако в результате длительной гипоксии вследствие перенесенного тяжелого шока функция ЦНС практически полностью утрачена, развилось вегетативное состояние.

Все вышеперечисленное определяет необходимость проведения инфузионной терапии в составе предоперационной подготовки у детей с острой хирургической патологией.