2. Классификация и характеристика основных инфузионных сред.

Инфузионные растворы представляют собой лекарственные препараты, применяемые для парентеральной терапии с целью восполнения и поддержания водно-электролитного баланса и обеспечения оптимального метаболизма организма.

В настоящее время при проведении инфузионно-трансфузионной терапии используется множество растворов и препаратов, что объясняется конкретными задачами, реализуемые с помощью ИТ в определенной клинической ситуации. По своему функциональному предназначению все препараты, используемые при проведении ИТ, могут быть подразделены на 4 группы:

1. Растворы для коррекции водно-электролитного баланса и КОС;

2. Растворы для коррекции и поддержания ОЦК;

3. Дезинтоксикационные растворы;

4. Препараты для парентерального питания.

Кроме того, в клинической практике препараты, используемые для ИТ, целесообразно разграничивать и по эффекту их воздействияна жидкостные сектора организма. В соответствии с этим принципом, инфузионные среды подразделяются на коллоидные растворы, солевые кристаллоидные растворы и растворы глюкозы и других углеводов.

Коллоидные растворы представляют собой взвеси крупномолекулярных веществ в водной среде. Вещества с высокой молекулярной массой способны связывать большое количество воды; а онкотические и осмотические свойства введенных коллоидов приводят к перемещению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло. При этом крупные размеры молекул препятствуют свободному проникновению коллоидов за пределы сосуда, обеспечивая длительную циркуляцию в организме. Этими свойствами объясняется роль коллоидных растворов в поддержании ОЦК.

Таким образом, основой эффект коллоидов – волемический, основанный на повышении коллоидно-онкотического давления внутрисосудистой жидкости, привлечения воды из интерстиция и удержания ее в течение определенного времени в сосудистом русле. Следовательно, коллоиды воздействуют только на внутрисосудистый сектор жидкости организма, в связи с чем основной группой показаний для введения коллоидов являются гиповолемические состояния любого происхождения.

Из объемовозмещающихколлоидных растворов можно выделить искусственные коллоиды (включают производные гидроксиэтилкрахмала - «Инфукол», «Волювен» и пр., а также производные желатины, использование которых в педиатрической практикеограничено) и естественные коллоиды («Альбумин», плазма крови).

Волемический эффект коллоидов зависит от нескольких составляющих:

а) волемического коэффициента - способности связывать воду (т. е. это отношение прироста ОЦП к объему введенного коллоида). При коэффициенте большем 1 (у производных ГЭК, естественных коллоидов) наблюдается поступление из интерстиция в сосудистое русло к дополнительно введенной жидкости. При коэффициенте равном или ниже единицы (производные желатины) выхода жидкости из интерстиция не происходит.

б) колоидно-онкотического давления раствора (КОД). КОД плазмы крови не превышает 30мм рт. ст., при введении раствора с КОД выше, чем плазмы происходит усиление реабсорбции жидкости из тканей в сосудистое русло. Ниже КОД по сравнению с плазмой у следующих растворов - производных желатины, 6% «Рефортан» и 6% «Стабизол».

в) средней молекулярной массы(СММ) и, соответственно, времени циркуляции раствора в крови. Чем выше СММ коллоида, тем он дольше задерживается в сосудистом русле, чем меньше – тем быстрее выводится с почками. По величине СММ все коллоиды условно делятся на: низкомолекулярные (производные желатины), среднемолекулярные (декстраны – реополиглюкин и пр., почти не используются в современной медицине) и высокомолекулярные (производные ГЭК, естественные коллоиды). У декстранов волемический эффект длится до 6ч., у производных ГЭК - 3-8 ч., у естественных коллоидов – до 24ч. У детей раннего возраста в связи с относительно малыми размерами пор капсулы почечного клубочка период полувыведения декстранов удлиняется в 1, 5-2 раза.

Кроме волемического действия, коллоиды способны оказывать реологический эффект, воздействуя на относительную вязкость крови, вызывая дезагрегацию эритроцитов и гемодилюцию. Однако, многие коллоиды снижают концентрацию факторов свертывания. Производные ГЭК способны ингибировать первичный и вторичный гемостаз (нарушают функцию тромбина, усиливают дезагрегацию тромбоцитов, блокируют молекулу фибриногена, увеличивают чувствительность фибринового сгустка к лизису плазмином), поэтому их применение во вторую фазу ДВС-синдрома может приводить к усилению кровоточивости, провоцировать фибринолиз. В тоже время считается, чторастворы производных ГЭК в стандартных дозировках (до 20/мл/кг/сутки) не оказывают отрицательное влияние на гемостаз.

Дезинтоксикационный эффект коллоидов связан в основном с гемодилюцией и восстановлением адекватного диуреза. Наибольший дезинтоксикационный эффект отмечен у альбумина.

В педиатрической практике чаще используются препараты на основе ГЭК, представляющие собой 6 или 10% растворы гидроксиэтилкрахмала в изотоническом растворе натрия хлорида. Способность связывать и удерживать воду обеспечивает увеличение ОЦК на 85-100% от введенного объема. В результате повышается АД, улучшается микроциркуляция и реология крови, снижается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, улучшается транспорт кислорода. Во внутрисосудистом пространстве препараты ГЭК метаболизируются, продукты распада выводятся почками. Около 15% введенных производных ГЭК накапливается в РЭС, но благодаря структурному сродству с гликогеном не происходит блокирования функций органов. Полная элиминация из организма в среднем отмечается через 1-2 нед.

Солевые кристаллоидные растворы предназначены для восполнения внеклеточного сектора организма и используются для коррекции водно-электролитного баланса; условно подразделяются на 3 подгруппы:

1. Инфузионные антигипоксанты (обладают эффектами полиионных солевых растворов, а также благодаря добавлению аниона янтарной кислоты улучшают клеточный метаболизм, способствуют утилизации глюкозы клетками, нормализуют КОС и газовый состав крови). Из этой группы у детей доказана безопасность применения лишь для препарата«Реамберин» 1, 5%; может использоваться при гипоксических состояниях различного генеза, интоксикациях различного генеза, поражениях печени.

2. Корригирующие растворы электролитов (предназначены для восполнения физиологической потребности и дефицита электролитов).

3. Солевые полиионные растворы.

Солевые растворы на организм оказывают следующие эффекты:

а) волемический эффект солевых кристаллоидных растворов осуществляется опосредовано через увеличение внеклеточной жидкости, в том числе и ОЦК, или краткосрочно привлекая жидкость из интерстиция за счет повышения осмолярности в сосудистом секторе. Но, при восполнении дефицита ОЦК только солевыми растворами могут возникнуть интерстициальные отеки, а не улучшение гемодинамики. Длительность волемического действия солевых растворов составляет около 30 минут, после введения в сосудистое русло. После введения в сосудистое русло они быстро проникают через полупроницаемую капиллярную мембрану, распределяются во внеклеточном пространстве и уравновешивают осмолярность плазмы и интерстиция.

 б) реологический эффект: прямого воздействия на реологические свойства крови солевые кристаллоидные растворыне оказывают, реологический эффект обусловлен вторичным эффектом волемического действия и снижения гемоконцентрации.

в) влияние на гемостаз: солевые кристаллоидные растворы снижают концентрацию факторов свертывания крови вследствие гемодилюции; иного эффекта на гемостаз не оказывают.

Избыток солевых растворов в инфузионной терапии, особенно при гипоальбуминемии, может способствовать развитию внеклеточной гипергидратации, клинически проявляющейся интерстициальными отеками (периферические отеки, отек головного мозга, легких).

 В зависимости от осмолярности солевые кристаллоидные растворы могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими.

- Изотонические солевые растворы имеют такую же осмолярность, что и плазма крови. К ним относят: физиологический раствор (натрия хлорид 0, 9%), Рингера раствор, «Трисоль», «Лактосоль» и пр. Распределение воды, введенной с этими растворами между внутрисосудистым и интерстициальным пространством у детей раннего возраста, соотносится как 1: 6 (у взрослых 1: 4). Длительность волемического эффекта колеблется от 30 минутдо1 часа. Основные показания для их введения - восполнение водно-электролитного дефицита внеклеточной жидкости, в том числе внутрисосудистой. В последнее время появилось новое поколение электролитных растворов (например, «Стерофундин изотонический»), имеющие ряд терапевтических преимуществ перед стандартными (более эффективно стабилизирует КОС за счет входящего в его состав малата, минимизирован риск гипернатриемии вследствие максимально приближенного состава к электролитному составу плазмы крови).

- Гипотонические солевые растворы («Ацесоль», «Дисоль» и пр. )имеют осмолярность ниже, чем плазма крови, большая часть жидкости при введении этих растворов покидает сосудистое русло и переходит в интерстиций. Чаще используются для коррекции водно-электролитных нарушений.

- Гипертонические солевые растворы имеют осмолярность выше, чем плазма крови, к ним относят гипертонические растворы хлорида натрия (1, 9-10%). Опыт применения концентрированных растворов хлорида натрия в педиатрической практике ограничен в связи с опасностями их введения (гиперосмолярная кома, гипонатриемия, гипокалиемия, аритмии и пр. ).

Растворы глюкозы и других углеводов предназначены для восполнения внутриклеточного сектора организма и энергообеспечения. В медицинской практике широко используются5% и 10% раствор глюкозы.  5% глюкоза – изоосмолярный водный раствор глюкозы, обладает низким волемическим эффектом и практически не влияет на внутрисосудистый объем, при введении практически сразу же покидает сосудистое русло и до 80% от введенного раствора поступает внутрь клетки. 10% глюкоза – гиперосмолярный водный раствор глюкозы, из-за высокой осмолярности обладает кратковременным волемическим эффектом, циркулирует в кровяномрусле не более 1-2 ч.

Растворы глюкозы применяют при гипогликемии, недостаточности углеводного питания, некоторых типах дегидратации, интоксикациях.