 |
Основные принципы формирования программы инфузионной терапии.
|
|
|
|
Основные принципы формирования программы инфузионной терапии.
Программа ИТ на текущие сутки составляется на основе всех принципов с учетом задач, возникающих при интенсивной терапии.
1. Оценка состояния больного на основании анализа клинического обследования, лабораторных исследований, анамнеза, эффективности предыдущего этапа ИТ.
2. Оценка состояния волемии и функции сердечно-сосудистой системы (центральное венозное давление, электрокардиография, ЭхоКГ).
3. Оценка клеточного состава крови.
4. По возможности более полное заключение о состоянии гидро-ионного обмена ребенка после начального этапа ИТ.
5. Решение вопроса о применении инфузионных препаратов специального действия (крови, плазмы, волюмреконструктивных, дезинтоксикационных и т. п. ).
6. Решение вопросов одлительных капельных инфузиях медикаментов (тип препарата, совместимость с инфузионными растворами и препаратами, объем, кратность и скорость введения и т. п. ).
7. Решение вопросов о струйном введении лекарственных препаратов (общее количество струйных введений, необходимость разведения этих препаратов, объем и состав растворов для разведения).
8. Перспективный расчет возможных патологических потерь на данные сутки (качественно-количественная характеристика потерь).
9. Расчет дефицита воды и ионов в организме.
10. Расчет физиологической суточной потребности ребенка в воде и ионах.
11. Расчет общего количества жидкости необходимого на текущие сутки. Он будет равен сумме объемов физиологической потребности в жидкости + замещающего текущие патологические потери + устраняющего дефицит жидкости. Остальные объемы должны быть составными частями этого объема!
|
|
|
12. Расчет общих количеств необходимых ионов – натрия, калия, которые будут равны суммам потребностей, дефицита и предполагаемых потерь.
13. Расчет объема основного раствора особенно тщательно проводится у младенцев и пациентов раннего возраста, больных с проявлениями сердечной недостаточности, пневмонией, синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) и т. д. У таких пациентов основной объем инфузии определяется как разница между расчетным суточным объемом жидкости и объемом растворов необходимых для введения различных лекарственных препаратов (антибиотики, антикоагулянты, кардиотоники и т. д. ).
14. Решение вопроса о составе основного (базового) раствора (основное вещество – обычно глюкоза, необходимо выбрать концентрацию).
15. Качественная детализация программы (практическое расписывание назначений в листах, состава и количества растворов и препаратов).
16. Определение порядка введения растворов и препаратов, стартового раствора. Стартовым раствором может быть любой препарат – декстран, физиологический раствор или препарат объемного действия. Все компоненты этого принципа ИТ зависят от поставленных задач и необходимых сроков их решения в данные сутки.
17. Расчет скорости введения всех растворов и препаратов.
Дополнительной детализации требует вопрос об объеме инфузионной терапии у пациентов хирургического профиля с острой сердечной недостаточностью, обусловленной поражением легких (септическая пневмония при остром гематогенном остеомиелите, деструктивная пневмония). У таких пациентов в программе инфузионной терапии не учитываются патологические потери, жидкости возмещения объема и для дезинтоксикации, а суточный объем ИТ, как правило, ограничивается 1/3 и менее суточной физиологической потребности ребенка в жидкости. При этом учитываются все жидкие лекарственные препараты или растворители, а их объемы вычитаются из общего суточного объема. Особую осторожность необходимо соблюдать при назначении таким больным препаратов объемного действия, поскольку это может вызвать нарастание сердечной недостаточности.
|
|
|
6. Особенности проведения инфузионной терапии при некоторой патологии детского возраста.
6. 1. Сахарный диабет у детей (кетонемическая и гипогликемическая кома).
Все дети с подозрением на впервые выявленный сахарный диабет, а также дети с клиническими проявлениями гипер- и гипогликемии подлежат госпитализации в отделение эндокринологии стационара, имеющего отделение реанимации и интенсивной терапии.
6. 1. 1. Диабетический кетоацидоз (ДКА), основные клинические проявления.
Стадия прекомы:
- уровень сознания варьирует от оглушения до сопора;
- кожные покровы сухие, теплые;
- тургор тканей незначительно снижен;
- слизистые оболочки суховаты;
- тахипноэ;
- запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
- синусовая тахикардия;
- АД в переделах нормальных значений;
- уровень глюкозы крови более 15 ммоль/л;
- полиурия;
- глюкозурия;
- кетонурия;
- возможен синдром «острого живота».
Стадия комы:
- угнетение сознания (сопор, переходящий в кому);
- кожные покровы сухие, холодные, с «мраморным» рисунком;
- тургор тканей снижен, кожная складка расправляется плохо;
- шумное, глубокое, частое дыхание (дыхание Куссмауля);
- запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
- синусовая тахикардия;
- артериальная гипотензия;
- признаки гипокалиемии на ЭКГ;
- уровень глюкозы более 15 ммоль/л;
- высокая удельная плотность мочи;
- глюкозурия;
- кетонурия (++ и более).
Расчет объема ИТ и выбор стартового инфузионного раствора н разных этапах госпитализации.
1 этап – экстренная регидратация. Расчет жидкости в первые сутки 100-120 мл/кг, но не более 10% от массы тела пациента. Ориентировочно в первые 6 ч лечения ввести 50% рассчитанного объема, в последующие 6 ч -25%, в оставшиеся 12 ч – 25%. Стартовый инфузионный раствор - 0, 9% раствор NaCl.
2 этап – инсулинотерапия. При ДКА используются инсулины короткого действия. Суточная доза определяется из расчета 1, 0-1, 5 Ед/кг массы больного. Снижение уровня гликемии в первые часы должно составлять 4-5 ммоль/л в час. При снижении гликемии ниже 12-15 ммоль/л необходима замена инфузионного раствора на 5-10% глюкозу для поддержания показателя глюкозы крови на уровне 8-12 ммоль/л.
|
|
|
3 этап –восстановление электролитных нарушений (чаще восполнение дефицита калия). В большинстве случаев восполнение калия начинают через 2-4 часа после начала инфузионной терапии, если до начала инфузионной терапии имеются лабораторные или ЭКГ признаки гипокалиемии, то возможно введение калийсодержащих растворов одновременно с инфузией физиологического раствора. Расчет калия 3-5 ммоль/кг/сутки, что соответствует 3-5 мл/кг 7, 5% раствора KCl, но не более 20мл KCl. Не вводить препараты калия при шоке, анурии, гиперкалиемии.
4 этап – борьба с ацидозом. Внутривенное введение бикарбонатов запрещено в начале терапии ДКА.
6. 1. 2. Гипогликемическая кома. Основными причинами гипогликемических состояний при сахарном диабете являются нарушение режима приема пищи и передозировка инсулина.
Клинические проявления:
- Начальная стадия (на этой стадии гипогликемию можно купировать приёмом углеводов через рот): слабость, чувство голода, тревога, головная боль, потливость.
- Развернутая стадия: психомоторное возбуждение, затем сопор, кома; тонико-клонические судороги, выраженная потливость, тахикардия, уровень глюкозы менее 3, 0 ммоль/л.
Расчет объема ИТ и выбор стартового инфузионного раствора.
При нарушении сознания и невозможности быстрого введения углеводов через рот показано внутривенное введение 20-40% раствора глюкозы из расчета 2 мл/кг до выхода больного из комы, прекращения судорог.
В случае отсутствия эффекта – повторное введение 20-40% раствора глюкозы до 5 мл/кг. При сохраняющемся нарушении сознания начать внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы по пути следования в стационар.
При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий предпринять последующие действия:
- внутримышечное введение глюкагона (до 12 лет -0, 5 мл; старше 12 лет – 1, 0 мл) – возможно повторное введение;
|
|
|
- внутримышечное введение ГКС (дексаметазон 0, 5 мг/кг);
- для профилактики отека головного мозга внутривенное введение 20% маннитола 0, 5-1 г/кг, оксигенотерапия.
Список рекомендуемой литературы
1. Александрович Ю. А. Интенсивная терапия инфекционных заболеваний у детей / Ю. А Александрович, В. И Гордеев К. В. Пшениснов. – СПб. : Элби-СПб, 2010. – 320 с.
2. Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии: учебник / под ред. В. А. Михельсона, В. А Гребенникова. – М. : МЕДпресс-информ, 2009. – 512 с.
3. Курек В. В. Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста: практическое руководство / В. В. Курек, А. Е. Кулагин. – М. : ООО Изд-во Медицинское информационное агентство, 2011. – 992 с.
|
|
|
