 |
Госпитальный этап. Расчет объема ИТ и выбор стартового инфузионного раствора.
|
|
|
|
Госпитальный этап. Расчет объема ИТ и выбор стартового инфузионного раствора.
Показания к проведению ИТ при дегидратации:
1. ЭксикозIII степени;
2. Эксикоз I-II степени в случае сочетания с выраженной интоксикацией;
3. Эксикоз I-II степени при неэффективности оральной регидратации или при затруднении ее проведения (например, при неукротимой рвоте).
Расчет объема ИТ и выбор стартового инфузионного раствора в первые сутки терапии.
Цель терапии:
- восстановление водно-электролитного баланса (при ранней госпитализациинарушения чаще затрагивают внутрисосудистый сектор, табл. 6), которое достигается экстренной внутривенной регидратацией;
- частичная ликвидация исходного дефицита жидкости и полная ликвидация продолжающихся патологических потерь с диарей, рвотой.
Таблица6
Участие водных секторов организма в зависимости от темпов развития дегидратации
| Развитие дегидратации | Долевое участие водных секторов жидкости, % | |
| Внеклеточное пространство | Внутриклеточное пространство | |
| Быстрое: < 2 суток | ||
| Умеренное: 2- 7 суток | ||
| Длительное: > 7 суток | ||
Общий объем ИТ определяется степенью дегидратации, массой тела больного, возможностью эффективной оральной регидратации.
Общий объем жидкости в первые сутки терапии определяется суммой
ОЖ = ФП+ЖТПП+(1/2-1)ОД
Возмещение объема дефицита жидкости (ОД). Количество жидкости, необходимой для возмещения дефицита жидкости, зависит от тяжести дегидратации: при эксикозе Iстепени для возмещения дефицита требуется до 50 мл/кг, при дегидратации II степени – 50-100 мл/кг, III степени -100мл/кг.
При эксикозе I степени объем дефицита возмещается в течение суток независимо от типа дегидратации.
|
|
|
При изотонической и гипотонической дегидратации II-III степени объем дефицита жидкости также может быть возмещен в течение первых суток.
Дефицит воды при гипертонической дегидратации II-III степени восполняют медленно, в течение 36-48 ч. или более, снижая уровень натрия плазмы не быстрее чем 0, 5 мэкв/ч. Обычно 1/2 от объема дефицита восполняется в первые сутки терапии, вторая половина – за следующие 2-3 дня.
Поддержание ФП с помощью внутривенной инфузии бывает необходимо в случаях невозможности ее полного орального получения, при этом объем внутривенно водимой физиологической потребности в жидкости, недополученной энтерально, может составлять 1-3-1/2 от ФП.
Возмещение ТПП. При возможности произвести учет наружных патологических потерь (рвота, диарея), объем ЖТПП будет равен суммарному объему всех наружных потерь. При отсутствии возможности количественного учета потерь а также при нерегистрируемых потерях (перспирация) возмещение объема ТПП проводится согласно ориентировочным подсчётам (см. табл. 4 ).
Общий объем жидкости в последующие дни терапии определяется формулой: ОЖ = ФП+ЖТПП.
Состав и соотношение растворов соответствует типу дегидратации. Стартовый инфузионный раствор при дегидратации изотонического и гипотонического типа – изотонические солевые растворы, при гипертонической дегидратации – гипотонические солевые растворы.
4. 1. 2. Гиповолемический шок – наиболее часто встречающийся в детском возрасте вид шока, особенно при кишечных инфекциях. Кроме ОКИ, причинами гиповолемического шока, могут явиться кишечная непроходимость, диабетическийкетоацидоз, кровотечения, потери плазмы при ожогах, перитоните, нефротическом синдроме и асците.
В результате острой потери ОЦК при гиповолемическом шоке уменьшается венозный возврат, снижается ударный и минутный объем кровообращения. Включаются компенсаторные механизмы с развитием централизации кровообращения. При сохраняющихся или не корригируемых потерях реализуются медиаторы тканевых повреждений, вызывающие потерю сосудистого тонуса с последующей потерей адекватной реакции на компенсаторный ответ (клинически проявляется в виде декомпенсации с падением АД).
|
|
|
Для своевременной диагностики гиповолемического шока необходимо оценить:
1. Признаки нарушения периферической перфузии:
- холодные конечности,
- положительный симптом «белого пятна» (> 3-5 с),
- периферический цианоз (стаз, связанный с констрикцией),
- метаболический лактат-ацидоз,
- резко сниженный диурез или анурия.
2. Частоту сердечных сокращений (тахикардия);
3. Артериальное давление (при декомпенсации – снижение АД).
Особенности проведения инфузионной терапии при гиповолемическом шоке.
В основе данного вида шока – агрессивная ликвидация дефицита ОЦК.
На догоспитальном этапе инфузия осуществляется только в периферические вены. При терапии гиповолемического шока необходимо помнить, что в основе успеха терапии данного терминального состояния не качество стартового инфузионного раствора, а быстрота действий и скорость инфузиис использованием быстрых болюсных введений(быстрое струйное введение раствора в стартовой дозе).
Расчет объема ИТ и выбор стартовогоинфузионного раствора: 0, 9% NaCl20мл/кг внутривенно болюсно в течение 15 мин, при сохраняющихся признаках шока (оценить по признакам нарушения периферической перфузии, АД, диурезу) повторить болюсное внутривенное введение 0, 9% NaCl в прежней дозе (20 мл/кг). Если признаки шока сохраняются перейти к внутривенному болюсному введению коллоидного препарата из расчета 10 мл/кг.
Эффект от проводимой терапии оценивается после каждого внутривенного болюсного введения инфузионных растворов, суммарный объем ИТ на догоспитальном этапе не должен превышать 60 мл/кг.
На госпитальном этапе инфузионная терапия при декомпенсированной дегидратации (гиповолемическом шоке) проводится по выше представленным алгоритмам (см. дегидратацию 3 степени).
|
|
|
