 |
Предоперационная подготовка.
|
|
|
|
Цель предоперационной подготовки можно сформулировать следующим образом: устранение нарушений и симптомов, представляющих потенциальную опасность для жизни ребенка во время операции и в первые часы после вмешательства. В связи с этим в предоперационном периоде решаются следующие задачи:
· Устранение критической гиповолемии, гемоконцентрации (дефицита ОЦЖ);
· Стабилизация центральной гемодинамики и периферического кровотока, восстановление фильтрации мочи;
· Снижение проявлений интоксикационного синдрома;
· Снижение температуры тела до субфебрильных цифр.
Все задачи тесно взаимосвязаны и основаны на проведении адекватной инфузионной терапии и симптоматическом лечении.
Единственно правильным путем проведения ИТ является внутривенный. У больных с хирургической патологией или подозрением на нее ни в коем случае нельзя использовать такие пути регидратации, как введение растворов в желудок, прямую кишку. Данные методы только усугубляют потери и патологическую секвестрацию жидкости в просвете кишечника.
В расчете объема инфузионной терапии в предоперационном периоде не учитываются объемы патологических потерь и жидкости, необходимой для дезинтоксикации: в практике используется в основном метод, который основан на расчете объема ИТ относительно массы тела. В настоящее время объем предоперационной инфузии назначается из расчета 10-20, а иногда 30, мл на кг массы тела ребенка.
Объем и длительность предоперационной инфузии определяются индивидуально и зависят, прежде всего, от характера патологии и выраженности водно-электролитных нарушений. Так, например, при врожденной диафрагмальной грыже или высокой кишечной непроходимости длительность предоперационной подготовки может исчисляться сутками, а при перитоните, острой кишечной непроходимости её продолжительность не должна превышать 2-4 часов.
|
|
|
В программе предоперационной инфузии большое значение имеет качественный состав, и он должен согласовываться с задачами, решаемыми в данный период. Поскольку ведущими в клинике является гиповолемия за счет потери жидкости, основными растворами, которые применяются в предоперационном периоде, являются кристаллоиды. Стартовым раствором может служить 10% глюкоза, кроме этого применяются сбалансированные солевые растворы.
У больных с гнойно-септической патологией в предоперационном периоде нежелательно использование препаратов реологического действия, также как и при подозрении на некроз кишечника у больного с непроходимостью. Применение данных веществ может вызвать значительное усиление интоксикации.
Критерии эффективности предоперационной подготовки и готовности ребенка к операции:
1. Устранение фебрильной лихорадки;
2. Улучшение функции сердечно-сосудистой системы;
3. Снижение признаков нарушения периферического кровотока;
4. Восстановление (появление фильтрации мочи) или улучшение функции почек;
Инфузионная терапия послеоперационного периода. В послеоперационном периоде инфузионная терапия призвана решать более обширные задачи:
1. Обеспечение физиологических потребностей организма в воде и ионах.
2. Устранение дефицита воды и ионов в организме.
3. Замещение текущих патологических потерь воды и ионов.
4. Дезинтоксикация (ЖД).
Таким образом, суточная потребность в жидкости у пациента в послеоперационном периоде может быть выражена формулой: ОЖ=ФП+ЖВО+ЖТПП+ЖД
Коррекция ТПП проводится по следующим общепринятым правилам:
1. потери из ЖКТ восполняются в соотношении 1: 1 в случае если удается измерить объем утраченной жидкости (например, легко учесть отделяемое по кишечному свищу, которое собирается в калоприемник);
|
|
|
2. при невозможности объемно-весового учета восполнение утраченной жидкости назначается по принципам, указанным в табл. 4.
3. секвестрация жидкости при парезе кишечника компенсируется из расчета 20 мл/кг/сутки при II степени, 40 мл/кг/сутки при III степени;
4. потери по дренажам учитываются весовым или объемным методами (объемный учет по трубчатым дренажам, взвешивание салфеток, памперсов и пр. при потерях по резиновым выпускникам) и восполняются 1: 1;
5. труднее всего оценивать и корригировать потери вследствие секвестрации жидкости в серозных пространствах, поскольку оценить объем можно только инвазивным путем (лапароцентез, плевральная пункция); программа восполнения таких потерь строго индивидуальна и зависит от характера патологии.
Потери вследствие перспирации компенсируются введением изотонических (5%) или гипотонических растворов глюкозы (декстранов), а из желудочно-кишечного тракта – полиионными растворами, реже коллоидными. Уточненный объем жидкости, предназначенный для восполнения патологических потерь, вводится в течение последующих 6-12 часов после их регистрации.
Пример расчета общего объема инфузионной терапии:
Ребенку 3 года, масса тела 13 кг, болен в течение 3 суток, клиника перитонита; в анамнезе неоднократная рвота зеленью, газы отходят редко, стул жидкий 3 раза накануне; на момент осмотра температура тела 39, 5°С, черты лица заострены, язык, губы и склеры сухие, периорбитальный цианоз, сонлив, мочился последний раз 12 часов назад, моча темная.
Объем ИТ для предоперационной подготовки может быть отОЖmin = 10 х 13 = 130 мл до ОЖmax = 30 х 13 = 390 мл.
Однако, исходя из клинической картины, можно предположить, что у ребенка имеет место II-III фаза перитонита, а, следовательно, общий объем инфузии должен быть равен средним величинам – 20 х 13 = 260 мл. В целом условно можно распределить рекомендуемые объемы для предоперационной подготовки пациентов с перитонитом: I фаза – 10 мл/кг, II фаза – 20 мл/кг и III фаза – 30 мл/кг. Стартовый раствор – глюкоза 10%. Соотношение глюкоза: солевые растворы = 2: 1. Дотация калия в предоперационной подготовке проводится только при наличии диуреза!
|
|
|
Общий объем жидкости для послеоперационной ИТ определяется по формуле: ОЖ = 1126 (ФП) + 654 (2/3ЖВО) + (260 + 260 + 260) (ЖТПП) + Vсут диурез = 2560 мл.
В 1 сутки послеоперационного периода, как правило, не назначается дополнительный объем для дезинтоксикации. В последующие сутки, если предположить, что объем диуреза в первый день составил 400 мл, то общий объем вводимой жидкости станет равным: Vж на сутки = 2560 + 400 (ЖД) = 2960 мл.
Скорость введения ОЖ: 24 = 2880: 24 = 105 мл/час в 1 сутки и 3280: 24 = ~125 мл/час на 2 сутки. При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта расширяется энтеральная водная нагрузка и соответственно уменьшается объем вводимой жидкости парентерально. Например, ребенок на 3 сутки выпил и усвоил! 300 мл жидкости, соответственно расчетный объем инфузионной нагрузки должен быть уменьшен на 300 мл.
|
|
|
