Лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны

Восстановление функции половых желез означает как замещение» секреции половых стероидов, так и лечение бесплодия.

У женщин в пременопаузе заместительная терапия эстрогена­ми показана по многим причинам, в том числе для сохранения; вторичных половых признаков, т. е. размеров молочных желез, а. также тургора и функционирования желез влагалища и вульвы,. профилактики остеопороза и, возможно, поражения коронарных. артерий, а также сохранения общего самочувствия. Можно приме­нять различные препараты эстрогенов, включая этинилэстрадиол в дозе 5—20 мг/сут и конъюгированные эстрогены (премарин) в» дозах 0,6—1,25 мг/сут. Следует назначать наименьшую дозу, спо­собную вызвать желаемые клинические эффекты. Учитывая воз­можность развития кистозных изменений в молочных железах и,. что более важно, недавно полученные (хотя пока и противоречи­вые) данные о том, что у женщин, длительно получающих эстро­гены, частота развития рака эндометрия увеличивается в 5— 10 раз, гормон следует принимать только 25 дней в течение месяца на фоне приема в течение не менее 5 дней прогестинового агента,, например медроксипрогестерона в дозе 5—10 мг/сут, который вы­зывает менструальные кровотечения и предотвращает гиперплазию-эндометрия. Альтернативно можно применять один из перораль­ных контрацептивных препаратов, содержащих количество эстро­генов, эквивалентное не более 25 мкг эстрадиола в сутки. Неизве­стно, имеется ли у больных с гипопитуитаризмом повышенный? риск развития тромбоэмболии, гиперлипидемии и нарушения толе­рантности к углеводам, который наблюдают при использовании пероральных контрацептивов здоровыми женщинами. Однако преимущества восстановления нормальной физиологической функ­ции оправдывают применение заместительной эстрогенной терапии у этих женщин. Все еще существуют противоречия по вопросу о том, сохраняются ли преимущества заместительной терапии после срока ожидаемой менопаузы, т. е. после 45—50 лет. Правильное решение требует откровенной беседы с больной в отношении всех> опасностей и.преимуществ соответствующего лечения.

Хотя лечение эстрогенами обычно приводит к восстановлению-у женщин с гипопитуитаризмом возможности половой жизни и чувства удовлетворения половым актом, что считается результа­том местных тканевых изменений, но либидо, сниженное в силу отсутствия надпочечниковых андрогенов, часто не восстанавлива­ется. Его восстановления можно добиться путем инъекций не­больших доз длительно действующего андрогена, например тесто­стерона энантата (тестэнат) в дозе 50 мг каждые 1—2 мес, или приема активного при пероральном применении флуоксиместрона в дозах 5—10 мг 1—2 раза в неделю. Следует применять наимень­шую эффективную дозу, чтобы избежать развития гирсутизма. Важно специально интересоваться либидо, так как больные не всегда добровольно говорят об этом и могут считать, что сниженное либидо не поддается лечению.

Восстановления способности к деторождению можно добиться у большого процента женщин с дефицитом гонадотропинов. У мно­гих больных с недостаточностью гонадотропинов гипоталамиче­ского происхождения лечение цитратом кломифена приводит к овуляции. Если этого не происходит, а также если отмечается первичная гипофизарная патология, почти у 75% больных эффект вызывается сочетанным применением препаратов ФСГ и ЛГ. Ле­чение начинают с ежедневных инъекций менотропинов (пергонал), содержащих большие количества ФСГ, препаратов мочи, по­лученной от женщин в постменопаузе, для того чтобы вызвать рост и созревание фолликулов, о чем судят по содержанию эстра­диола в плазме. Когда уровень эстрадиола превысит 1200 нг/мл (обычно через 2 нед), инъецируют хорионический гонадотропин человека, чтобы вызвать овуляцию. Этот вид лечения дорогостоя­щий и, кроме того, может вызвать многоплодие. Его следует про­водить только под наблюдением врача, обладающего опытом в этом отношении.

У взрослых мужчин заместительную терапию тестостероном можно проводить либо путем внутримышечного введения длитель­но действующего препарата тестостерона, например тестостерона энантата (тестэнат) или тестостерона ципионата в дозе 200 мг каждые 3—4 нед, либо с помощью флуоксиместрона — единствен­ного имеющегося перорально используемого препарата, легко вса­сывающегося в желудочно-кишечном тракте. Однако в силу изме­нений его всасывания он зачастую оказывается менее эффектив­ным, чем тестостерон, введенный парентерально. Перорально применяемые препараты у небольшого процента больных вызыва­ют развитие холангита и гепатита, тогда как парентерально вве­денный тестостерон не вызывает этих осложнений. Все это свиде­тельствует в пользу предпочтительного лечения парентерально вводимыми препаратами, которые к тому же более дешевы. Целью лечения тестостероном является полное восстановление андрогенизации, которая включает рост волос на лице, общее повышение силы мышц, либидо и потенции. Передозировка препаратов со­провождается задержкой соли и воды, что приводит к отеку, а также чрезмерным сексуальным возбуждениям, приапизмом, ноч­ными кошмарами и иногда гинекомастией и появлением угрей; по­ведение становится агрессивным. У лиц с генетическим предрас­положением к облысению оно может появиться у мужчин с гипо­питуитаризмом, леченных тестостероном. Лечение андрогенами детей с задержкой роста следует по возможности откладывать, чтобы не вызвать преждевременного закрытия эпифизарных ще­лей и не ограничить возможности линейного роста в будущем.

Восстановление либидо и потенции может требовать лечения тестостероном в течение многих месяцев; этот срок зависит от длительности существования гипогонадизма. У некоторых больных с дефицитом гонадотропинов, развившимся до полового созрева­ния, вообще не удается добиться полной андрогенизации. У других больных может возникнуть проблема изменения пола. При дли­тельном существовании гипогонадизма появляются нарушения психосоциального поведения, которые могут влиять на весь образ жизни больного, в том числе на род занятий и выбор партнера для половой жизни. Изменения либидо и общие поведенческие сдвиги в результате заместительной терапии могут привести к появлению серьезных проблем адаптации как в сексуальном, так и в иных отношениях. До начала заместительной терапии необходимо тща­тельно взвесить возможность развития соответствующих ослож­нений.

Бесплодие у мужчин с гипопитуитаризмом, как и у женщин, поддается сочетанному лечению менотропинами и ХГЧ, но его следует проводить в течение не менее 2—3 мес, и эффект дости­гается менее чем у 50% больных. В последнее время проведен ряд клинических испытаний с ГнРГ, который следует назначать в виде повторных инъекций в течение 3 мес, а также с его новыми аналогами, эффективными при интраназальном введении. Таким образом открывается прекрасная перспектива более удобного и менее дорогостоящего лечения больных гипоталамическим гипо­питуитаризмом. Предлагается также хранить сперму, полученную от способных к оплодотворению мужчин, которым предстоит по­тенциально опасная операция на гипоталамо-гипофизарной обла­сти, в специальном банке. В соответствующих условиях такая сперма сохраняет жизнеспособность в течение нескольких лет.

Гормон роста

В настоящее время дефицит СТГ лечат только при выраженной задержке роста, у детей в пубертатном периоде, когда у них еще не закрылись эпифизарные щели длинных костей. Единственным доступным препаратом является получаемый из гипофизов чело­века, взятых при аутопсии. СТГ распределяется Национальным агентством гипофизарных препаратов, а также начинает посту­пать в продажу. Обсуждение подробностей лечебного применения СТГ в настоящем разделе опускается. С учетом высокого сходства двух гормонов в структурном и функциональном отношении предпринимались многочисленные попытки применения плацен­тарного лактогена вместо СТГ. Хотя первые результаты были обнадеживающими, в настоящее время очевидно, что плацентар­ный лактоген не имеет терапевтической ценности.

Проводятся исследования, направленные на поиски биологи­чески активного ядра плацентарного лактогена и, если они увен­чаются успехом, то в будущем может быть получен более богатый источник лечебного средства. Поскольку считается, что у боль­шинства детей с дефицитом гормона роста имеются достаточные-запасы гормона в гипофизе, но отсутствует соответствующий ме­ханизм его высвобождения, выделение, расшифровка структуры и в конце концов, синтез СТГ-рилизинг фактора также могут при­вести к получению эффективного средства терапии. У взрослых людей с гипопитуитаризмом, получающих заместительную терапию тиреоидными, надпочечниковыми и половыми гормонами, отсутст­вуют какие бы то ни были клинические или биохимические приз­наки нарушений, которые можно было бы отнести за счет недо­статочности СТГ, и поэтому нет убедительных показаний для применения данного гормона в качестве заместительной терапии.

Пролактин

Крайне малая в настоящее время доступность пролактина препят­ствует его использованию даже в целях научных исследований. За исключением отсутствия послеродовой лактации, проявления дефицита пролактина если и существуют, то в настоящее время неизвестны. Сообщалось, что у женщин с нарушением послеродо­вой лактации повторное.введение ТРГ увеличивает продукцию мо­лока [177]. Хотя этот вид терапии и может найти применение в некоторых странах, но в США он имеет ограниченное значение.

ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА

ВВЕДЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Опухоли гипофиза можно классифицировать, исходя из их гисто­логических особенностей и функциональной активности. Оба эти параметра представляются весьма важными и отражают круг-проблем, которые необходимо рассматривать при обследовании больного с подозрением на опухоль гипофиза. Гипофизарные опу­холи подразделяются на два основных гистологических типа: аде­номы и краниофарингиомы. Кроме того, в турецком седле могут находиться опухоли, имеющие параселлярное происхождение, на­пример менингиомы, глиомы зрительного нерва и саркомы крыльев основной кости, а также метастазы других опухолей; все их необ­ходимо дифференцировать от первичных опухолей гипофиза. Хотя опухоли самого гипофиза могут локально инвазировать соседние участки, истинно злокачественные опухоли встречаются крайне редко, а возможная их злокачественность не должна влиять на решение относительно диагноза и лечения. Опухоли гипофиза можно также разделить на сопровождающиеся гиперсекрецией гормонов (функционирующие) и не сопровождающиеся ею (не функционирующие). Относительная частота развития опухолей каждого типа в последнее десятилетие значительно из­менилась, причем вывод о том, что участились случаи развития функционирующих опухолей, основан не столько на более частом обнаружении их клинической симптоматики, сколько на усовер- шенствовании методов определения уровня гормонов в крови. В некоторых опухолях может сохраняться синтез гормонов, но из-за нарушения внутриклеточных механизмов секреции или про­цессов распада эти гормоны в кровь не поступают [118].

Аденомы гипофиза

Эти опухоли развиваются из аденогипофизарных клеток того или иного типа, и на их долю приходится более 90% всех новообразо­ваний гипофиза. Их уже очень давно подразделяют на хромофобные (которые вначале отождествляли с нефункционирующими) и хромофильные, включающие эозинофильные (сопровождаются ак­ромегалией) и базофильные (сопровождаются синдром Кушинга). После того как выяснилось, что гистологическая картина разных участков одной и той же опухоли часто неодинакова, что опухоли у больных с акромегалией и синдром Кушинга часто оказываются хромофобными и что у больных с хромофобными опухолями часто имеет место гиперсекреция пролактина, целесообразность такого цитохимического деления стала менее очевидной. В настоящее время понятие «хромофобная аденома» означает только то, что она не содержит видимых гранул секрета (запаса гормона). Такая аденома либо не продуцирует гормон, либо запасает его в изме­ненной химической форме, не окрашиваемой при данной методике, либо, что наиболее вероятно, секретирует гормон сразу же по ме­ре синтеза, не запасая его внутри клеток. Новейшие методики с применением электронной микроскопии и иммуногистохимического окрашивания позволили получить данные в пользу последней точки зрения.

По результатам нейрохирургического обследования несколь­ких больших групп больных, на долю опухолей гипофиза прихо­дится от 6 до 18% всех опухолей головного мозга [119, 120], а по данным наиболее обширных патологоанатомических исследований, частота клинически невыявленных аденом гипофиза составляет 22% [121], причем максимум приходится на возраст между 40 и 50 годами. Функциональная активность этих опухолей неизвест­на, но если предположить, что большинство из них является функ­ционирующими, то изменения, которым раньше придавали малое клиническое значение, предстанут в новом свете.

Данные, указывающие на различия в характере роста или био­логии между функционирующими и нефункционирующими опу­холями, отсутствуют. И те и другие могут расти как очень мед­ленно, так и очень быстро. Медленно растущие нефункционирую­щие опухоли могут вообще не сопровождаться клинической симп­томатикой и обнаруживаются при аутопсии в качестве случайной находки. Недавно проведенный анализ 941 случая аденом [122] показал, что более 50% из них впервые были обнаружены только при аутопсии. Быстро растущие опухоли гипофиза обычно проявляются признаками, связанными с увеличением массы ткани в турецком седле, а гиперсекреция гормона либо распознается слу­чайно, либо мало что вносит в общую клиническую ситуацию. В отличие от этого медленно растущие функционирующие опухо­ли создают возможность полного развития заболевания, обуслов­ленного гиперсекрецией гормона. По данным использования со­временных методов радиоиммунологического определения гормо­нов передней доли гипофиза, к функционирующим опухолям относят 70—80% аденом гипофиза, причем большинство из них секретирует пролактин [123]. Согласно большинству наблюдений, максимальная частота опухолей гипофиза приходится на возраст между 40 и 50 годами [122, 124], хотя при современных возмож­ностях раннего распознавания возраст, в котором они встречаются чаще всего, наверняка будет более молодым. По данным большин­ства наблюдений, аденомы гипофиза с равной частотой встреча­ются у мужчин и женщин, хотя и здесь намечаются изменения в связи с возрастающим выявлением пролактинсекретирующих аде­ном у женщин с аменореей.

Аденомы гипофиза обычно представляют собой солидные опу­холи с хорошо выраженной капсулой. Иногда они могут быть ки­стозными с признаками кровоизлияния в опухолевой ткани. В от­дельных случаях центр кисты может сообщаться с субарахнои­дальным пространством и содержать спинномозговую жидкость,-что определяет синдром «пустого» турецкого седла. Кальцифика­ция, если она появляется, представляет собой конечную стадию организации бывшего кровоизлияния.

Краниофарингиомы

Это врожденные доброкачественные опухоли, которые могут ча­стично или полностью иметь кистозное строение. Гистологически! они состоят из переплетенных эпителиальных тяжей, часто напо­миная опухоли эмалевого органа зубов. Наиболее поверхностные клетки опухоли нередко образуют микро- или макрокисты, содер­жащие коричневую жидкость с высокой концентрацией холесте­рина, которые у 50% больных подвергаются кальцификации. Вид этих опухолей может варьировать и часто их трудно отличить от эпендимом или эпидермоидных кист. Они растут с различной ско­ростью и могут полностью прекращать рост. У половины больных клинические симптомы появляются в детстве, у V4 — между 20 и 40 годами, а у остальных—в более позднем возрасте [125]. По-видимому, большинство опухолей растет по средней линии верхне­го края ножки гипофиза, хотя некоторые берут начало в более-низких отделах ножки, а около 15% захватывают верхнюю часть/ передней доли гипофиза и поэтому располагаются в границах турецкого седла. Крупные опухоли сдвигают вверх перекрест зри­тельных нервов, а также смещают гипоталамус и III желудочек. Снизу опухоль может сдавливать переднюю долю гипофиза, но чаще приводит к атрофии задней доли в силу повреждения ножки. Обычно считают, что опухоль происходит из остатков кармана

Ратке, однако это сомнительно, поскольку она нечасто локализу­ется внутри седла и редко располагается вдоль эмбрионального тракта, проходящего через кость.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Начальные проявления опухолей гипофиза, равно как и их после­дующие симптомы, можно разделить на три основные группы нейроанатомические, рентгенологические и эндокринные. Ниже рассматривается главным образом неэндокринная симптоматика, свойственная всем опухолям гипофиза; особенности отдельных гормонсекретирующих опухолей будут рассмотрены порознь.

За последние два десятилетия, по мере того как совершенство­вание методов нейрорентгенологических исследований и оценки гормональной функции гипофиза обусловливало возможность все более ранней постановки диагноза и начала лечения, частотное распределение симптомов опухолей гипофиза значительно изме­нилось. Например, если из большого числа больных с опухолями гипофиза, диагностированными в 1940—1950 г., почти у 90% имелись нарушения зрения [124], то среди недавно обследован­ных больных такие нарушения встречались только в 25% случаев [126, 127]. Можно ожидать, что этот процент будет снижаться и в дальнейшем. И наоборот, в настоящее время наиболее распрост­раненными симптомами являются нарушения эндокринной функ­ции, чаще всего аменорея, снижение либидо или бесплодие, свя­занные с пролактинсекретирующими опухолями, тогда как, со­гласно прежним наблюдениям, такая симптоматика имелась всего у 25—35% больных. Как ранее, так и в настоящее время на долю случайно обнаруженных при рентгенографии черепа опухолей ги­пофиза приходился и приходится небольшой процент случаев.

⇐ Предыдущая55565758596061626364Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: