Гипогликемия, обусловленная внепанкреатическими опухолями

Опухоли, развившиеся вне поджелудочной железы, могут вызы­вать гипогликемию в одних случаях за счет секреции инсулинопо­добных веществ, в других — за счет утилизации глюкозы с высо­кой скоростью и в третьих — за счет какого-то механизма тормо­жения печеночной продукции глюкозы. Чаще всего такие опухоли имеют мезенхимное происхождение (фибромы, фибросаркомы, нейромы) и ретроперитонеальную или иногда медиастинальную лока­лизацию. Помимо симптомов гипогликемии, они часто проявляются клинически пальпируемой массой в полости живота или рентге­нологически выявляемой массой в грудной клетке. Недавно прове­денное исследование показало, что у 50—70% больных с гипогли­кемией, обусловленной внепанкреатическими опухолями, с по­мощью радиорецепторного метода обнаруживаются повышенный уровень НИПА-р (неподавляемая инсулиноподобная активность, растворимая в кислом этаноле) [22]. Предполагается, что гипогли­кемические эффекты НИПА-р, или инсулиноподобных факторов роста (ИФР), объясняются тем, что присутствуя в высоких концен­трациях, они способны взаимодействовать с рецепторами инсули­на (см. главу 10). Продукция такими опухолями иммунореактив­ного инсулина показана лишь в очень редких случаях.

 

ГИПОГЛИКЕМИЯ ПРИ ГОРМОНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Как уже отмечалось, поддержание гомеостаза глюкозы в состоя­нии натощак требует не только уменьшения секреции инсулина, но и сохранения секреции гормона роста, кортизола и глюкагона. Клинические признаки гипогликемии могут наблюдаться у боль­ных с гипопитуитаризмом, изолированным дефицитом гормона рос­та или АКТГ и аддисоновой болезнью. В каждом из этих случаев гипогликемия сопровождается соответствующим снижением уров­ня инсулина в плазме и кетозом. Диагноз ставится с учетом функ­ции гипофиза и/или надпочечников. Хотя уровень глюкагона при голодании в норме и повышается, клинические случаи гипоглике­мии, связанной с дефицитом этого гормона, неизвестны.

ГИПОГЛИКЕМИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

Гипогликемия нередко выявляется у больных вирусным гепати­том, но обычно она не достигает той степени, при которой появля­ются клинические симптомы. У больных с очень тяжелым поражением печени недостаточность глюконеогенеза может выз­вать увеличение концентрации аминокислот в плазме и снижение уровня глюкозы в крови, но, как правило, это наблюдается лишь в терминальной стадии некроза печени [24]. В таких случаях у больных потребности в глюкозе оказываются гораздо более высоки­ми, чем следовало бы ожидать, учитывая только минимальную ути­лизацию сахара натощак; представляется вероятным поэтому, что в данном случае выпадают и механизмы инактивации инсулина, которыми обладает здоровая печень. В результате одновременно усиливается активность инсулина и снижается глюконеогенез. Застой крови в печени при хронической сердечной недостаточности изредка также может сопровождаться гипогликемией особенно у детей [25]. Гипогликемия может наблюдаться и при врожденной печеночной патологии, такой, как гликогенозы и дефицит фермен­тов глюконеогенеза.

ГИПОГЛИКЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ДЕФИЦИТОМ СУБСТРАТОВ-ПРЕДШЕСТВЕННИКОВ

Помимо снижения уровня инсулина, присутствия контррегулятор­ных гормонов и интактности механизма глюконеогенеза в печени. продукция глюкозы в состоянии натощак требует и присутствия субстратов-предшественников, особенно аланина. У здоровых лиц скорость высвобождения аланина из мышц определяет скорость глюконеогенеза при голодании [26]. При нормально протекающей беременности отмечается физиологическое снижение уровня ала­нина и глюкозы в крови натощак [27]. Дефицит аланина играет роль в патогенезе гипогликемии, сопровождающейся кетозом у новорожденных и детей [28]. При этой патологии гипогликемия и гиперкетонемия провоцируются обычно расстройством желудка. Уровень инсулина в плазме соответственно снижен. Положитель­ный эффект получают при введении глюкозы, а отдаленный прог­ноз благоприятен; приступы прекращаются. Снижение уровня аланина может определить и гипогликемию, наблюдаемую иногда у больных с уремией [29]. У резко истощенных лиц с квашиоркором или маразмом также может наблюдаться гипогликемия, свя­занная, по крайней мере отчасти, с дефицитом аминокислотных предшественников глюконеогенеза.

АУТОИММУННАЯ ИНСУЛИНОВАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ

В Японии и Скандинавии наблюдали небольшое число больных, у которых гипогликемия была связана с присутствием в крови антител к инсулину, несмотря на то что указаний на лечение инсу­лином в анамнезе не было [30]. При исследовании обнаружили, что антитела обладают свойствами IgG с легкими цепями исключи­тельно К-типа. Предполагаемый механизм гипогликемии заключа­ется во внезапном выходе свободного инсулина из большого пула инсулина, связанного с антителами. Гипогликемия может разви­ваться как натощак, так и после еды. Антитела к инсулину обна­ружены также при искусственной гипогликемии, вызываемой скрытыми инъекциями инсулина (см. ниже). Средством разграни­чения этих состояний С-пептида может служить определение С-пептида. При искусственной гипогликемии уровень крайне ни­зок, что отражает торможение эндогенной секреции инсулина.

В отличие от этого при аутоиммунной гипогликемии наблюдается повышенный уровень С-пептида, характерный для усиленной эн­догенной секреции инсулина [19].

 

ГИПОГЛИКЕМИЯ ПОСЛЕ ЕДЫ

Гипогликемия после еды, или реактивная гипогликемия, пред­ставляет собой недостаточно охарактеризованный доброкачествен­ный клинический синдром, имеющий различную этиологию и за­ключающийся в развитии симптомов гипогликемии в ближайшие часы после приема пищи. Уровень глюкозы в плазме в условиях воздержания от еды при гипогликемии этого типа остается нор­мальным. Характерно, что гипогликемия провоцируется приемом больших количеств содержащей глюкозу пищи, а при исключении глюкозы из диеты ее выраженность уменьшается. Относительно клинического значения и распространенности этого состояния существуют большие разногласия как среди врачей, так и среди непрофессионалов. Некоторые считают, что гипогликемия, разви­вающаяся в период между приемами пищи и достаточно выражен­ная, чтобы обусловить появление клинических симптомов, встре­чается очень редко. Другие считают гипогликемию главной при­чиной нарушений поведения или состояния тревоги. Как уже отмечалось, последняя точка зрения, часто высказываемая в попу­лярной литературе, побудила многих больных к самолечению и определила гипердиагностику этого состояния со стороны как са­мих больных, так и врачей. Большинство ошибок обусловлено нестабильностью симптоматики и трудностью регистрации глике­мии в момент появления симптомов у больного, находящегося в обычной для себя обстановке. Проблему еще более усложняет тот факт, что бессимптомная (биохимическая) гипогликемия может отмечаться после еды и у здоровых лиц.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гипогликемию после еды можно определить как уменьшение кон­центрации глюкозы в плазме в период перехода от состояния сыто­сти к состоянию голода, достаточное для появления субъективных жалоб. Двумя важными компонентами этого синдрома являются: 1) биохимическая гипогликемия после еды; 2) одновременное по­явление симптомов, которые можно отнести за счет уменьшения содержания глюкозы в крови. Ни гипогликемия, ни появление симптомов порознь недостаточны для диагноза данного клиниче­ского состояния.

В настоящее время общепринято, что у здорового человека через несколько часов после еды содержание глюкозы в плазме может снижаться до уровня менее 600 мг/л (глюкоза крови 520— 530 мг/л) без развития клинической симптоматики [31]. С другой стороны, при уровне глюкозы в плазме ниже 500 мг/л симптомы появляются у значительной части лиц [4]. Биохимическую гипо­гликемию после еды можно определить как концентрацию глюко­зы в плазме ниже 500 мг/л. Это приобретает клиническое значе­ние только при соответствующих симптомах.

СИМПТОМАТИКА

В отличие от гипогликемии натощак у больных с гипогликемией после еды очень редко встречаются симптомы нейрогликопении. Обмороки, судороги или очаговые неврологические симптомы практически никогда не наблюдаются при этом синдроме. Отсут­ствие церебральных симптомов может быть связано со скоростью снижения уровня глюкозы в плазме и гораздо меньшей продол­жительностью периодов гипогликемии по сравнению с гипоглике­мией натощак. Преобладают адренергическая симптоматика (серд­цебиения, потливость, бледность, тревожные ощущения, голод, тремор), которые и формируют сущность синдрома. Эти симптомы транзиторны.

В характерных случаях больные с реактивной гипогликемией испытывают неприятные ощущения в периоды между приемами пищи, особенно после завтрака и/или ленча, но редко после обеда. С другой стороны, они в течение длительных периодов голодания могут не ощущать неприятных явлений. Больной может связывать (а может и не связывать) появление таких симптомов с предшест­вующим приемом пищи и отмечать улучшение самочувствия после приема углеводов. Последнее обстоятельство — очень ненадежный маркер синдрома, поскольку больные без биохимической гипогли­кемии, но с эпизодически проявляющимися неприятными ощуще­ниями, определяющимися психогенными расстройствами, также часто отмечают улучшение самочувствия непосредственно после еды. Следует подчеркнуть, что у многих больных, предъявляющих жалобы на приступы, напоминающие признаки активации адре­нергической системы, гипогликемия после еды на самом деле от­сутствует. Стимуляция симпато-адреналовой системы не специфич­на для гипогликемии и чаще всего возникает при возбуждении и/или депрессии.

⇐ Предыдущая117118119120121122123124125126Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: