Распространенность и диагностика

Истинная частота клинической (т. е. не только биохимической, но и сопровождающейся симптомами) гипогликемии после еды точно не установлена. В большинстве случаев данные основаны только на результатах определения уровня глюкозы в плазме в ходе стан­дартного (75—100 г) перорального глюкозотолерантного теста. Этот тест проводят после ночного голодания и считают наиболее подходящим из возможных диагностических приемов. Чтобы выявить гипогликемию, тест следует продлить не менее чем на 5 ч, с отбором проб крови каждые 30—60 мин. Особенно важно преду­предить больного о необходимости немедленно сообщить о появ­лении неприятных ощущений и взять пробу крови в любой момент, когда он сообщит об этом. С помощью глюкозотолерантного теста у 24% из 4928 лиц, призванных на службу в военно-воздушный флот, был обнаружен уровень глюкозы в плазме ниже 600 мг/л через 2 ч после приема 100 г глюкозы [32]. По другим данным, «биохимическая» гипогликемия (уровень глюкозы в плазме ниже 600 мг/л) выявляется в 15—45% случаев [31]. Однако уровень ниже 500 мг/л обнаруживают обычно примерно лишь у 5% обсле­дуемых.

Хотя эти данные свидетельствуют о широкой распространенно­сти феномена снижения уровня глюкозы после еды до 500— 600 мг/л, следует подчеркнуть, что результаты, получаемые при введении 75—100 г чистой глюкозы, не обязательно должны точно соответствовать биохимической реакции на прием смешанной пищи. Кроме того, очень немногие здоровые люди (обследуемые в ходе массовых скрининг-программ) отмечают появление у себя симптомов в момент наименьшего содержания глюкозы в плазме [4]. Это особенно справедливо в отношении большой группы лиц со значениями глюкозы плазмы между 500 и 600 мг/л [4]. Можно заключить, таким образом, что в ходе 5-часового глюкозотолерант­ного теста биохимическая гипогликемия в сочетании с соответст­вующей симптоматикой (т. е. клиническая гипогликемия после еды) на самом деле встречается, вероятно, не более чем у 2—3% лиц.

Определение уровня инсулина в плазме в ходе глюкозотоле­рантного теста обычно мало помогает диагностике гипогликемии после еды. У здоровых лиц величина и характер реакции инсули­на плазмы после приема глюкозы очень широко варьируют. Кроме того, уровень инсулина в плазме у больных с гипогликемией после еды часто не отличается от такового у здоровых [33].

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

О механизмах, лежащих в основе развития гипогликемии после еды, известно немного. Тем не менее существенную помощь может оказать изучение физиологической реакции на прием глюкозы у здоровых лиц.

После приема глюкозы скорость и степень повышения уровня сахара в крови определяется соотношением между скоростью вса­сывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте и гомеостатиче­скими механизмами, ограничивающими ее накопление во внеклеточ­ной среде. Что касается последних, то повышение уровня сахара в крови, вызываемое приемом глюкозы, ограничивается быстрым подавлением продукции эндогенной глюкозы печенью и, что более важно, поглощением экзогенной глюкозы из воротного и системно­го кровотока (рис. 11—3). Эти процессы регулируются в основном усилением секреции инсулина островками поджелудочной железы и одновременным высвобождением гормонов желудочно-кишечно­го тракта. О том, что не только концентрация в крови, но и путь поступления глюкозы в организм является важной детерминантой секреции инсулина, свидетельствует более высокий уровень инсу­лина в крови после пероральной нагрузки глюкозой, чем при внут­ривенном введении эквивалентной дозы ее. Это «алиментарное уси­ление» секреции инсулина относят за счет высвобождения гормонов желудочно-кишечного тракта (особенно желудочного ингибиторного полипептида) и, возможно, повышения активности блуждающего нерва.

Рис. 11—3. Влияние приема глюко­зы (например, при глюкозотолерантном тесте) на содержание ее в плаз­ме, всасывание из кишечника (1) и поглощение печенью и перифериче­скими тканями (2), а также пече­ночную продукцию (за счет глико­генолиза и глюконеогенеза). Перво­начальное повышение уровня глю­козы в плазме объясняется тем, что всасывание ее в кровь вначале пре­вышает скорость поглощения тканя­ми. Последующее снижение уровня глюкозы в крови обычно ниже ис­ходного определяется тем, что ско­рость поглощения глюкозы превы­шает скорость ее всасывания, тогда как печеночная продукция остается заторможенной. Окончательная ста­билизация уровня глюкозы в плаз­ме на исходном уровне зависит от нормализации скорости печеночной продукции глюкозы и снижения по­глощения сахара.

Наиболее важным в количественном отношении местом элими­нации глюкозы при приеме ее внутрь является печень [34, 35]. Поскольку глюкоза всасывается через воротную систему, постоль­ку доступность принятой внутрь глюкозы для поглощения перифе­рическими тканями (например, мышцами и жиром) в определен­ной степени зависит от ее поступления в системный кровоток из сосудистого русла органов брюшной полости. За 3 ч после приема 100 г глюкозы примерно 60 г ее поглощается печенью. Около 25 г глюкозы поглощается мозгом, что заменяет определенное количе­ство гликогена, который в противном случае должен был бы рас­пасться в печени и поступить в кровь в виде глюкозы. Остальные 15 г глюкозы поглощаются и используются мышцами и жировой тканью.

Когда скорость поглощения глюкозы печенью и перифериче­скими тканями превышает скорость поступления всасываемой из кишечника глюкозы, концентрация сахара в крови снижается. Через 2 ч после приема глюкозы ее уровень в плазме в норме сни­жается до исходного, а затем по мере завершения всасывания саха-

pa часто уменьшается еще более (между 1-м и 4-м часом). Гипо­гликемия в таких условиях предотвращается быстрым уменьше­нием скорости элиминации глюкозы печенью и периферическими тканями и повышением выхода глюкозы из печени до исходного уровня (см. рис. 11—3). По крайней мере частично эти реакции опосредуются снижением секреции инсулина, сопровождающим уменьшение уровня глюкозы в крови. По всей вероятности, одна­ко, в ограничении степени снижения уровня глюкозы в крови по­сле еды принимают участие и другие механизмы. После приема глюкозы часто наблюдается позднее повышение уровня гормона роста в крови. Кроме того, контррегуляторные изменения в печени (увеличение продукции сахара) в ответ на небольшое снижение содержания глюкозы в плазме могут запускаться нейрогенными механизмами или самим снижением уровня глюкозы в крови (так называемая печеночная ауторегуляция) [8]. С другой стороны, уровень глюкагона, кортизола, адреналина и норадреналина в плазме в период после еды обычно не изменяется и не участвует в поддержании гомеостаза глюкозы в этот период (после приема глюкозы или смешанной пищи).

Эти наблюдения свидетельствуют о том, что гипогликемия по­сле еды может обусловливаться либо отсутствием адекватного сни­жения поглощения глюкозы по мере уменьшения уровня глюкозы в плазме ниже исходного, либо неадекватностью реактивного повы­шения печеночной продукции глюкозы. Поскольку основным мес­том элиминации глюкозы является печень, то главным механиз­мом, определяющим нормальную реакцию, служит превращение печени из органа, поглощающего глюкозу, в орган, продуцирую­щий ее. Нарушение этого процесса может быть обусловлено рядом причин. Совершенно ясно, что при избыточной или неадекватно длительной секреции инсулина следовало бы ожидать отсутствия переключения печени с поглощения глюкозы на ее продукцию. Кроме того, усиление эффекта инсулина могло бы определяться не гиперсекрецией его, а повышением тканевой чувствительности к гормону. Гипогликемия могла бы развиться и при недостаточности механизма печеночной ауторегуляции или нейрогенного контроля печени. Наконец, особую роль может играть кишечник, который с помощью эндокринных или нервных (через блуждающий нерв) сигналов влияет на секрецию инсулина или его действие на пе­чень. К сожалению, в большинстве случаев отсутствуют данные,, которые позволяли бы точно идентифицировать механизм, лежа­щий в основе развития гипогликемии после еды.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гипогликемия после еды в отличие от гипогликемии натощак ред­ко сопровождается угрожающими жизни состояниями. Клиниче­ские формы этого синдрома обычно дифференцируют исходя из того, возникает ли он в отсутствие другого заболевания или свя­зан с операциями на желудочно-кишечном тракте (алиментарный синдром) или ранними стадиями инсулинонезависимого диабета (диабет взрослых, II тип).