Идиопатическая (функциональная) гипогликемия

Хотя эта форма синдрома встречается наиболее часто, диагноз идиопатической гипогликемии после еды ставят методом исклю­чения. Больные в этом случае внешне не отличаются от здоровых, но часто предъявляют жалобы на слабость, тошноту или сердце­биения. Предъявляемые ими соматические жалобы могут казаться несоответствующими реал7лному физическому состоянию, в резуль­тате чего их часто считают эмоционально неуравновешенными или страдающими навязчивыми идеями. Синдром чаще всего встреча­ется у женщин в возрасте 25—35 лет. При проведении глюкозотолерантного теста самый низкий уровень глюкозы (и соответст­вующие симптомы) наблюдаются, как правило, на 3—4-м часу, вслед за чем наступает реактивное повышение содержания сахара в крови.

Секреция инсулина у этих больных неоднородна. В большинст­ве случаев не выявляется увеличения ни максимального уровня инсулина, ни общей инсулиновой реакции. У некоторых больных отмечается запаздывание максимального повышения уровня инсу­лина после еды, но патогенетическое значение этого признака не­ясно [33]. Предполагается, что у части больных повышен тонус блуждающего нерва, что приводит к более быстрому опорожнению желудка и увеличению секреции инсулина [31, 36]. Однако отсут­ствуют данные, которые указывали бы на изменение секреции инсулина, желудочно-кишечных или контррегуляторных гормонов; механизмы печеночной ауторегуляции и чувствительность к инсу­лину у таких больных также не подвергались количественной оценке.

Симптомы, связанные с гипогликемией после еды, нарастая и уменьшаясь, могут существовать в течение многих лет, не прогрес­сируя со временем. Многие больные отмечают улучшение состоя­ния на фоне диетотерапии (см. ниже). Однако неясно, насколько это улучшение связано с коррекцией самой гипогликемии. Важным условием улучшения самочувствия больного может быть логичное объяснение происхождения симптомов и внимание врача к его жа­лобам. Следует упомянуть и о том, что у отдельных больных могут одновременно присутствовать гипогликемия после еды и психиче­ские расстройства.

Алиментарная гипогликемия

Гипогликемия после еды наблюдается иногда у больных, перенес­ших операции на желудочно-кишечном тракте (например, гастрэктомия, гастроеюностомия или ваготомия с пилоропластикой). В ходе глюкозотолерантного теста у больных обнаруживается ха- рактерное усиление раннего развития гипергликемии и гиперин­сулинемии, сменяющееся быстрым уменьшением уровня глюкозы плазмы ниже нормы через 1,5—3 ч. Гипогликемия начинается обычно раньше, чем у больных с идиопатической формой синдро­ма, и выражена в большей степени. Особенно тяжелыми могут быть симптомы адренергического происхождения, и в редких слу­чаях наблюдались неврологические нарушения (обмороки и пара­личи). С терапевтической точки зрения важно отличать симптомы гипогликемии от характерных для «демпинг-синдрома». Последние появляются обычно гораздо раньше после приема пищи (через 30—60 мин) и сопровождаются не только симптомами адренерги­ческого генеза, но и жалобами на нарушение функции органов пи­щеварения (чувство переполнения в области эпигастрия, тош­нота).

Данные о том, что гипогликемия у таких больных появляется после приема глюкозы внутрь, но не после внутривенного введения ее, заставляют думать о возможных кишечных (а не островково­клеточных) дефектах в качестве основной причины этого состоя­ния [31]. Считают, что избыточное всасывание глюкозы, вторично обусловливающее раннюю гипергликемию и чрезмерную секрецию инсулина, является следствием быстрого опорожнения желудка. Хотя эта гипотеза и кажется привлекательной, усиленное раннее повышение уровня глюкозы в плазме наблюдалось у перенесших операцию на желудке больных даже при исключении эффектов скорости опорожнения желудка путем введения глюкозы в тощую кишку [37]. Интересно, что у некоторых больных язвенной бо­лезнью отмечается еще большее повышение уровня инсулина в плазме после приема глюкозы внутрь и частоты гипогликемии по­сле еды. Возможно поэтому, что операция просто усиливает пред­существующие нарушения в процессах всасывания глюкозы или высвобождения кишечных гормонов.

Ранние стадии диабета

Давно известно, что гипогликемия после еды может быть ранним проявлением инсулинонезависимого (II тип, диабет взрослых) сахарного диабета [38]. У таких больных натощак уровень глюко­зы находится в пределах нормы, но рано повышается вследствие недостаточной секреции инсулина и отмечается поздняя гиперин­сулинемия вследствие гипергликемии на ранних этапах глюкозотолерантного теста. Гипогликемия развивается обычно через 3—5 ч, т. е. позднее, чем при алиментарной гипогликемии. Неизвестно, у какого процента больных в дальнейшем разовьется явный диабет, а у скольких при повторной проверке обнаружится нормализация результатов глюкозотолерантного теста. Неизвестно, кроме того, можно ли полностью относить гипогликемию за счет развивающей­ся гиперинсулинемии. При изучении реакции инсулина плазмы у больных в ранней стадии диабета не было найдено различий меж­ду лицами с гипогликемией и без нее.

Другие причины

Гипогликемию после еды наблюдали при ожирении, почечной глю­козурии и различных гормонодефицитных состояниях (гипопитуи­таризм, болезнь Аддисона, гипотиреоз). При ожирении, при кото­ром очевидную патогенетическую роль мог бы играть гиперинсу­линизм, в случаях гипогликемии не всегда отмечалось усиление реакции инсулина плазмы на прием глюкозы. При почечной глю­козурии важным патогенетическим фактором является, вероятно,. избыточное выведение глюкозы с мочой, тогда как при гормоно­дефицитных состояниях развитие этого феномена могло бы быть связано с изменением чувствительности к инсулину и/или нару­шением печеночных механизмов контррегуляции.

ЛЕЧЕНИЕ

Общепринято, что при гипогликемии после еды благоприятное влияние оказывает ограничение углеводов в диете. Однако контро­лируемые исследования, результаты которых доказывали бы эф­фективность такого подхода к лечению, не проводились. С физио­логической точки зрения, этот подход имеет смысл, так как присту­пы гипогликемии возникают обычно после приема содержащих глюкозу продуктов. Лечение большинства больных может быть ограничено диетическими мероприятиями; применение медикамен­тозных средств показано редко.

По вопросу о степени ограничения углеводов имеются разно­гласия. Некоторые авторы советуют применять диету, содержащую очень малые количества углеводов (менее 100 г). Такие диеты при­водят к кетозу, нарушению толерантности к глюкозе и снижению откладывания аминокислот после приема белков. Парадоксально, что даже у здоровых людей, потребляющих такую диету, при боль­ших нагрузках глюкозой может обнаруживаться биохимическая гипогликемия [39]. Возможно поэтому, что почти полное исключе­ние углеводов может привести к усилению соответствующих симп­томов в случае несоблюдения диеты. Все это оправдывает совет начинать лечение лишь с умеренного ограничения углеводов, т. е. до 120—150 г. Большее значение имеет, вероятно, ограничение ти­па, а не количества углеводов. Простые сахара следует полностью исключить. Углеводы должны потребляться в виде крахмала (хлеб, рис, картофель, макаронные изделия) и принимать их нужно ма­лыми порциями и часто, т. е. 3 раза в день, а в промежутках— легкие закуски (тоже 3 раза). Если с помощью такой диеты эф­фект не достигается, тогда можно начать большее ограничение потребления углеводов.

У некоторых больных диетические мероприятия могут оказать­ся безуспешными, а в редких случаях симптомы гипогликемии мо­гут даже усиливаться, что должно насторожить врача в отноше­нии возможности гипогликемии натощак или, что более вероятно, может указывать на отсутствие связи между гипогликемией и соот- ветствующими жалобами больного. При неэффективности ограни­чения углеводов и отсутствии сомнений в гипогликемическом гене­зе симптомов рекомендуют различные медикаментозные средства.

Наиболее полезными могут оказаться антихолинергические вещества [31]. Поскольку они действуют путем задержки опорожне­ния желудка и снижения механической активности кишечника, они особенно показаны больным с алиментарной гипогликемией. Хотя сообщалось, что в отдельных случаях симптомы гипоглике­мии смягчаются под влиянием бигуанидов, опасность их примене­ния (например, развитие лактацидоза) перевешивает их возмож­ную пользу. Некоторые авторы предлагали применять препараты сульфонилмочевины больным в ранней стадии диабета. Однако убе­дительные данные о терапевтической эффективности этих средств отсутствуют. Определенное значение мог бы иметь ингибитор сек­реции инсулина дилантин, но отмечено лишь несколько отдельных случаев его успешного применения. Наконец, потенциально полез­ным средством считали пропранолол (анаприлин). Однако его не следует применять, поскольку имеются сообщения о том, что он усиливает гипогликемию у некоторых больных [40]. По всей вероят­ности, анаприлин блокирует симптомы гипогликемии, а не саму ги­погликемию как таковую.