Распространенность и эволюция ожирения

Основные сведения о распространенности и эволюции ожирения среди населения получены с помощью одномоментных обследова­ний, в которых показателем ожирения служили результаты изме­рения массы тела по отношению к росту, возрасту и телосложе­нию. Учитывая уже сказанное, а также тот факт, что избыток массы тела и ожирение не всегда являются синонимами, резуль­таты таких обследований следует рассматривать больше как каче­ственные, чем количественные.

Современные оценки распространенности ожирения широко варьируют и его точная частота среди населения неизвестна. Тем не менее имеющиеся данные свидетельствуют о высокой распро­страненности лиц с избыточной массой тела и, вероятно, ожире­ния среди лиц любого возраста и обоего пола. Данные о массе тела, содержащиеся в отчете Исследования телосложения и артериаль­ного давления 1959 г., свидетельствуют о том, что в то время и в той конкретной популяции американцев частота избыточной мас­сы тела значительно увеличивалась с возрастом; чаще всего она отмечалась в возрасте 20—30 лет [9]. Степень, в которой распро­страненность ожирения увеличивалась в последующие годы жиз­ни, зависела от того, принималось ли во внимание ожидаемое с возрастом снижение тощей массы тела без жира. Если этот фактор учитывался и ожирение определялось, исходя из доли жира в общей массе тела, то частота ожирения, по-видимому, нарастала на протяжении всей жизни популяции. Избыточная масса тела чаще встречалась у женщин, чем у мужчин. На основании этих данных было рассчитано, что примерно у 6% мужчин и 11% женщин в возрасте 20—69 лет масса тела на 20% и более превышала сред­нюю или стандартную, а у 24% и 32% соответственно она на 20% и более превышала оптимальную, т. е. массу тела, которая по ста­тистике страхования была связана с наибольшей продолжительно­стью жизни [10]. Данные, содержащиеся в Обзоре национального амбулаторного медицинского обслуживания, указывают на то, что ожирение в 1975 г. занимало соответственно 10-е и 11-е места сре­ди главных причин обращаемости к семейным врачам и терапевтам [11, 12].

Сведения о распространенности избыточной массы тела и ожи­рения у новорожденных, детей и юношества весьма ограничены. Согласно имеющимся сообщениям, распространенность избыточ­ной массы тела у детей в США колеблется от 6 до 45% в зависи­мости от возраста, пола и других демографических характеристик обследованных популяций [13—15]. Таким образом, распространен­ность избыточной массы тела пугающе велика среди всех возраст­ных групп населения. Более того, самые последние данные, полу­ченные в ходе изучения здоровья и питания, проведенного в США Национальным центром медицинской статистики [16], отчетливо продемонстрировали, что средняя масса тела для данного роста у мужчин и женщин в 1971—1974 гг. оказалась существенно выше, чем зарегистрированная ранее в 1961—1962 гг. (рис. 12—1); это нельзя было отнести за счет соответствующего увеличения роста. С учетом описанных ограничений относительно степени, в которой повышенная масса тела отражает увеличенную массу жировой тка­ни, можно считать, что распространенность ожирения в США воз­растает.

По данным ряда исследований, ожирение у младенцев создает вероятность его сохранения у детей и взрослых [17, 18]. При обсле­довании одной из популяций, например, было выявлено, что у 80% детей с ожирением оно сохраняется и в зрелом возрасте и что у 50% очень тучных взрослых лиц ожирение отмечалось и в детском возрасте [17]. Имеются, однако, и противоположные данные. Так, обследование, проведенное в Великобритании, показало, что боль­шинство чрезмерно полных младенцев еще в детстве теряет избы­ток жира и что хотя ожирение у детей может оказывать некоторое

Рис. 12-1. Средняя масса тела у мужчин в соответствии с возрастом и ростом в США в 1960-62 гг. (прерывистая линия) и в 1971—1974 гг (сплошная линия). Показатели массы тела представляют собой цифры, рассчитанные по уравнениям регрессии для конкретных возрастных групп. влияние на ожирение в последующие годы жизни, это влияние невелико и является лишь одним из многих факторов, определяю­щих будущую массу тела [19, 20]. Хотя, по-видимому, прогноз у младенцев и детей с выраженным ожирением неблагоприятный и они, по всей вероятности, сохраняют тучность и в зрелом возрасте, все же остается неясным, насколько важным источником ожире­ния у взрослых служит ожирение в ранние годы жизни. Этот вопрос имеет существенное значение с позиций профилактики.

Имеющиеся данные эпидемиологических обследований свиде­тельствуют о том, что распространенность ожирения у женщин несколько выше, чем у мужчин, наиболее высока у женщин из низших социально-экономических слоев общества, обратно пропор­циональна уровню образования, у женщин негроидной расы выше, чем у женщин европеоидной расы, у американцев восточноевро­пейского происхождения выше, чем у потомков выходцев из Запад­ной Европы [15, 21—24]. Хотя подобные эпидемиологические дан­ные указывают на значительную роль образа жизни в развитии ожирения и его течения, все же считается, что основными детерми­нантами этого состояния являются, вероятно, другие факторы — генетические, метаболические, гормональные и пищевые.

Развитие и сохранение тучности сопровождаются серьезными s широко распространенными вредными последствиями для здо­ровья. У тучных людей повышается риск многих заболеваний чаще отмечаются системные нарушения углеводного и жирового-обмена; среди других болезней, значительно влияющих на здоровье-и продолжительность жизни, увеличивается опасность развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертони­ческой болезни, холецистита и холелитиаза; кроме того, ожирение может создавать значительные социальные, психологические и эко­номические трудности. Вероятно, именно в этой области — обла­сти вредного воздействия ожирения на здоровье — недавно прове­денные исследования наиболее значительно пополнили наши зна­ния.

Последней характеристикой большинства видов ожирения у че­ловека служит то, что тучные люди, особенно с высокой степенью ожирения, оказываются устойчивыми к снижающим массу тела мероприятиям. Они либо вообще не худеют, либо быстро восста­навливают исходную массу тела даже при сильном стремлении похудеть. Это печальное обстоятельство составляет одну из наибо­лее сложных и внушающих уныние особенностей клинической эволюции ожирения.

Недавно проведенные исследования клеток жировой ткани у человека и лабораторных животных могут пролить свет на эту осо­бенность, равно, как и на другие аспекты ожирения [5, 6, 25]. В норме жировая ткань растет за счет увеличения размеров (со­держания липидов в клетке) и количества клеток; большинство клеток образуется еще во внутриутробном периоде и раннем дет­стве, когда происходит значительное разрастание жировой ткани. После первых лет жизни и до препубертатного периода рост этой ткани сильно замедляется, причем в основном увеличивается лишь размер существующих клеток; число их остается относительно постоянным. Второе увеличение числа жировых клеток происхо­дит в период пубертата и продолжается в юношеском возрасте. Исследования клеток жировой ткани у тучных людей показывают, что чрезмерное разрастание этой ткани может быть обусловлено увеличением как размеров составляющих ее клеток (гипертрофи­ческое ожирение с нормальным числом клеток), так и числа кле­ток (гиперцеллюлярно-гипертрофическое ожирение). Увеличение числа жировых клеток зависит, по-видимому, от двух факторов возраста начала ожирения и его степени. Гиперцеллюлярное ожи­рение чаще начинается до возраста 20 лет; позднее возникающее ожирение, как правило (хотя и не всегда), характеризуется увели­чением размера жировых клеток и нормальным их количеством. По-видимому, в детстве существуют два периода, в которые с наи­большей вероятностью может развиться гиперцеллюлярность жировой ткани: очень ранний (1-й—2-й год жизни) и поздний (период пубертата или близкий к нему период). Исследования тучных детей показали, что в отличие от нормального характера роста и клеточного развития жировой ткани у них имеется выра­женное разрастание жировых депо на протяжении всего периода детства, обусловленное как увеличением размера, так и пролифе­рацией клеток. Гиперцеллюлярность связана не только с перио­дом начала ожирения, но и с его степенью. В случаях, когда масса тела составляет примерно 170% от идеальной, жировые клетки достигают, по-видимому, максимальных размеров (1—1,2 мг липи­дов на клетку), а затем выявляется уже тесная корреляция между степенью ожирения и числом жировым клеток. Недавно проведен­ные исследования на лабораторных животных свидетельствуют о том, что важную роль в регуляции деления этих клеток могут играть факторы, связанные с их размерами [26]: когда бы ни дости­гался максимальный размер адипоцитов, это сопровождается их репликацией. Таким образом, гиперплазия жировых клеток опре­деляется как возрастом начала ожирения, так и его степенью. Хотя гиперцеллюлярность чаще всего обнаруживается у лиц при рано начавшемся ожирении, наблюдались и отдельные больные с уве­личением числа жировых клеток, у которых ожирение развилось, по-видимому, в зрелом возрасте [5]; эти люди страдали выражен­ным ожирением. С другой стороны, гиперцеллюлярность жировой ткани встречается не только у больных с высокой степенью ожире­ния [6]; увеличение числа клеток наблюдалось у некоторых лиц лишь с умеренным ожирением, начавшимся в детстве.

Значение наблюдений в отношении клеточного состава жировой ткани для клинической эволюции ожирения становится очевидным при учете того обстоятельства, что, как было показано до сих пор, уменьшение массы тела и жировой ткани у всех взрослых тучных людей и большинства детей с ожирением независимо от возраста его начала и степени сопровождается изменением только размеров жировых клеток [4, 5]; количество клеток остается постоянным даже в условиях резкого похудания. Таким образом, гиперцеллю­лярность жировой ткани, по-видимому, представляет собой посто­янное, необратимое, отклонение от нормы у лиц, страдающих ожи­рением этого типа.

Такие морфологические феномены определяют многие стороны развития и течения ожирения у человека, особенно хорошо извест­ное и безнадежное клиническое течение и эволюцию этого рас­стройства у лиц с резко выраженным ожирением, которое практи­чески не поддается лечению.

ЭТИОЛОГИЯ ОЖИРЕНИЯ

Изучение ожирения у лабораторных животных давало и продолжа­ет давать весьма ценные сведения, касающиеся факторов, прини­мающих участие в развитии и сохранении ожирения у человека [27, 28]. У лабораторных животных ожирение может быть след­ствием генетических факторов, повреждения гипоталамуса, эндо­кринных или метаболических нарушений, изменения пищевого режима, гиподинамии и эмоциональных воздействий. В то же вре­мя показано, что каждый из этих факторов может приводить к развитию ожирения и у человека. К сожалению, однако, у боль­шинства тучных людей не удается усмотреть этиологической роли ни тех, ни других факторов; вероятно лишь в 5% случаев или даже-меньше можно обнаружить одну из специфических причин ожи­рения [29].

В самом простом смысле ожирение представляет собой нару­шение энергетического баланса: поступление энергии в организм в виде калорий, содержащихся в продуктах питания, превышает энергетические расходы организма на поддержание жизненно важ­ных физиологических функций в состоянии покоя (основной обмен) и на выполнение физической работы (физическая актив­ность). Если энергии (калорий) поступает больше, чем затрачи­вается, их избыток в виде триглицеридов откладывается в главном органе хранения энергии — жировой ткани, вследствие чего увели­чиваются жировые депо организма и масса тела. У большинства людей с ожирением невозможно выявить факторы, лежащие в ос­нове этого нарушения энергетического баланса. В большинство случаев основной причиной ожирения служит избыточное поступ­ление в организм калорий или переедание. Снижение энергетиче­ских затрат может играть роль в поддержании ожирения, но лишь в редких случаях становится его причиной. В любом случае у боль­шинства тучных людей факторы, определяющие нарушение регу­ляции энергопотребления или энергозатрат и обусловливающие положительный энергетический баланс и избыточное накопление калорий в жировой ткани в виде жира, остаются неизвестными. Возможными детерминантами ожирения у человека считают гене­тические, нервные, гормональные, метаболические, пищевые, пси­хологические и социально-экономические факторы, действующие порознь или в сочетании друг с другом.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Хотя генетические факторы несомненно играют этиологическую роль при некоторых видах ожирения у человека, характер их учас­тия остается неясным. Эпидемиологические данные отчетливо сви­детельствуют о том, что ожирение часто встречается в целых семьях [21, 23]. Однако конкретную роль генетических факторов в этом феномене определить весьма трудно из-за невозможности строгого разграничения врожденных и средовых эффектов. У туч­ных родителей часто рождаются тучные дети, а у тучного ребенка братья и сестры часто также страдают ожирением; в одном из исследований было показано, что если потомство двух родителей с нормальной массой тела имеет лишь 10% вероятность ожирения, то вероятность ожирения у потомства одного или обоих тучных родителей составляет соответственно 50 и 80% [30]. Однако имеет­ся также сообщение о том, что для приемных детей тучных лиц и генетически чужих приемных сиблингов тучного ребенка характер­ны точно такие же тенденции изменения массы тела, что и для родного потомства [31]. Эти наблюдения свидетельствуют в пользу того, что равные условия существования играют, вероятно, не мень­шую, если не большую, роль, чем наследственные факторы.

У лабораторных животных генетическое ожирение является на­дежно установленным фактом, причем оно отражает независимые эффекты разных одиночных генов [27, 28]. У мышей ожирение сопровождает мутацию в четырех локусах—ожирения (ов), диа­бета (db), дикой окраски (А^VY) и жира (жир), тогда как у крыс ожирение вызывает одна мутация — жирная (fa). У мышей линии NZO ожирение, по-видимому, имеет полигенную природу. Подроб­ное изучение генных мутаций позволило глубже понять механиз­мы ожирения у этих животных. Главный дефект у мышей db/db локализуется, очевидно, в гипоталамическом центре сытости, в си­лу чего животное лишено способности воспринимать сигналы насы­щения [32]. В отличие от этого у мышей ob/ob имеется, по-видимо­му, какой-то дефект количественной или качественной продукции факторов насыщения, поэтому они не могут прекратить есть [33]. Другие первичные дефекты могли бы локализоваться в самих жи­ровых клетках, например более эффективная утилизация калорий для производства жира, что наблюдается у ожиревших новозеланд­ских мышей NZO и крыс линии Zucker [28], или качественные и количественные нарушения пролиферации адипоцитов, вызываю­щие гиперцеллюлярность жировой ткани, что наблюдают у мышей ob/ob и тех же ожиревших крыс линии Zucker [34, 35]. Применимы ли эти экспериментальные модели к патологии человека и в какой степени — остается неизвестным.

Иногда ожирение у человека явно связано с генетическим де­фектом. Однако это очень редкая причина ожирения у человека. Описано несколько редких синдромов у человека, в состав которых входит ожирение. Синдром Прадера— Вилли характеризуется ги­перфагией, ожирением, сахарным диабетом, гипотонией и умст­венной отсталостью [36]. Синдром Лоренса—Муна—Барде—Бидля наследуется как рецессивный генетический признак и характери­зуется гиперфагией, ожирением, умственной отсталостью, гипого­надизмом, пигментным ретинитом и полидактилией [37]. Ни ана­томическая, ни биохимическая основа этих видов ожирения не вы­яснена, хотя предполагается заинтересованность гипоталамуса или высших нервных центров.

Описанные наблюдения у лабораторных животных и человека убедительно свидетельствуют о том, что генетические факторы могут выступать в роли первичных детерминант, по крайней мере некоторых видов ожирения неясной этиологии. Эти генетические факторы могут влиять на любые процессы, регулирующие энерге­тический баланс и массу тела, в том числе пищевое поведение и/или энергетические затраты. Остается необходимым, однако, чет­ко разграничить эффекты генетических факторов от влияния фак­торов окружающей среды и определить их взаимодействие в разви­тии и сохранении ожирения у человека.