Диагностическое обследование

 

При предъявлении больным жалоб, указывающих на возможность развития у него гипогликемии, необходимо начать исследования для выявления гипогликемии, и если оно подтвердится, следует вы­явить этиологический фактор. Диагностическое обследование дол­жно строиться логично и основываться на тщательном сборе анам­неза и учете физикальных данных. Специальные тесты следует-проводить только по четким показаниям.

 

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Подробный анамнез имеет решающее значение как для выбора объема и последовательности лабораторных исследований, так и для выявления потенциальных причин гипогликемии. Главной за­дачей должна служить оценка вероятности того, что жалобы дей­ствительно появляются вследствие развития гипогликемии после-еды или натощак. Если это нельзя исключить, то обычно возникает необходимость в проведении более широкого исследования. Важно поэтому, чтобы врач полагался не только на слова самого больного, но и опросил членов его семьи и знакомых. Кроме того, многие больные не подозревают о связи появления жалоб с голоданием. Нужно специально выяснить, не пропускал ли больной завтрака или ленча к моменту появления соответствующих симптомов.

Другие важные диагностические указания могут быть получе­ны путем тщательного опроса, который должен включать следую­щие пункты: 1) анамнез появления приступов, указывающих на гипогликемию натощак, а не после еды; 2) недавно замеченное-увеличение массы тела или появление симптомов после физической нагрузки (подозрение на инсулиному); 3) надпочечниковая ила гипофизарная недостаточность; 4) перенесенные ранее операции на желудочно-кишечном тракте; 5) заболевание в семье диабетом (гипогликемия после еды) или выявленные больные с гипоглике­мией (ферментативный дефект печени); 6) связь больного с меди­циной (подозрение на искусственно вызываемую гипогликемию); 7) чрезмерное потребление алкоголя.

Физикальное обследование обычно менее информативно, осо­бенно в отношении гипогликемии после еды или при подозрении на инсулиному. Однако некоторые заключения можно сделать и на основании специфических физикальных признаков. Например, полезные сведения можно получить, если есть признаки эндокринного заболевания, нарушения функции печени, хронического алко­голизма и внепанкреатической опухоли (новообразования в брюш­ной полости).

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОБЫ

 

Диагностика гипогликемии и ее причин во многом основывается на лабораторных данных. Лабораторные пробы должны быть ин­дивидуализированы в соответствии с конкретным подозреваемым заболеванием; другими словами, лабораторные исследования нуж­но варьировать в зависимости от того, подозревается ли развитие гипогликемии натощак на основании клинических данных.

Если клинические симптомы позволяют заподозрить гипоглике­мию после еды и врач уверен, что гипогликемию натощак в каче­стве диагноза можно исключить, то обычно требуется проведение только 5-часового глюкозотолерантного теста (рис. 11—5). Гипо­гликемию после еды можно исключить, если симптомы не появля­ются, несмотря на снижение уровня глюкозы в плазме ниже 500 мг/л. Если в ходе перорального глюкозотолерантного теста на­блюдается биохимическая или сопровождающаяся симптомами гипогликемия, то обычно отпадает необходимость в проведении дальнейшего исследования. Однако специфический характер сахар­ной кривой должен насторожить врача в отношении возможности более серьезного заболевания, вызывающего симптомы гипоглике­мии. Если гипогликемия относится к реактивному варианту, она имеет лишь транзиторный характер, и уровень глюкозы в плазме восстанавливается до исходного через 4—6 ч (т. е. к окончанию теста). Иногда, однако, это позднее восстановление отсутствует и происходит прогрессивное уменьшение концентрации глюкозы. Последнее наблюдается у больных с гипогликемией после еды лишь в редких случаях и более характерно для больных с инсу­линпродуцирующими островковоклеточными опухолями. Этот диа­гноз необходимо исключить с помощью пробы с длительным голо­данием.

 

 

Рис. 11 — 5. Схема обследования больного при подозрении на реактивную гипогликемию (после еды).

 

 

Рис. 11—6. Схема обследования больного при подозрении на гипогликемию натощак.

 

При подозрении на гипогликемию и невозможности на основа­нии анамнеза исключить ни гипогликемию после еды, ни гипогли­кемию натощак, диагностические процедуры значительно усложняются. Чтобы выяснить, имеется ли гипогликемия после еды,. опять-таки можно провести пероральный глюкозотолератный тест, однако он мало или совсем неинформативен при диагностике гипо­гликемии натощак. Следовательно, если последняя представляется реальной возможностью, то лучше провести пробу с голоданием (рис. 11—6). Это можно осуществить в условиях стационара с лишением больного еды на 72 ч; у детей голодание следует огра­ничить 24—36 ч в зависимости от возраста. Проба с голоданием несет две очень важные функции. Во-первых, за очень редкими исключениями, она позволяет установить, имеется ли заболевание» приводящее к гипогликемии в состоянии голода. Во-вторых, плано­мерное определение концентраций не только глюкозы, но и инсу­лина в плазме в процессе голодания служит лучшим средством выяснения вопроса о том, определяется гипогликемия чрезмерной секрецией инсулина или нет. В этой связи важно отметить, что гиперинсулинизм нельзя оценить, определяя уровень инсулина в пробах плазмы, получаемых в пределах нескольких часов после еды или введения глюкозы. Реакция инсулина плазмы в этих условиях широко варьирует и в норме, что не позволяет надежно разграничить нормальный и повышенный уровень инсулина. Кро­ме того, если гипогликемия развивается через несколько часов по­сле приема глюкозы (например, при гипогликемии после еды), то снижение уровня глюкозы в плазме обычно предшествует сниже­нию концентрации в ней инсулина. Если пробы крови берут сразу же после быстрого снижения уровня глюкозы, то концентрация инсулина в плазме может все еще оставаться повышенной, что может обусловить постановку неверного диагноза неадекватной гиперинсулинемии.

У больного с гипогликемией после ночного голодания одновре­менное определение в утренние часы уровня глюкозы и инсулина в плазме должно быть достаточным для установления диагноза. Подвергать больного с подтвержденной гипогликемией после крат­ковременного голодания 72-часовому голоданию нецелесообразно и даже чрезвычайно опасно. В некоторых случаях, когда на основа­нии анамнеза получают не очень убедительные данные о гипогли­кемии, может оказаться достаточным уже 18-часовое голодание (отказ от завтрака) с отбором пробы крови на одновременное опре­деление уровня глюкозы и инсулина перед ленчем. Если содер­жание глюкозы в плазме остается более 700 мг/л, то дальнейшие исследования могут и не понадобиться.

После выявления гипогликемии натощак проведение дальней­ших диагностических процедур зависит от реакции инсулина плаз­мы на голодание (см. рис. 11—6). Если гиперинсулинемия нато­щак не вызывает сомнений и появляется подозрение на искусствен­ную гипогликемию, то прежде чем рассматривать вопрос об операции, следует определить С-пептид и присутствие других гипогликемизирующих агентов. Провокационные тесты на секре­цию инсулина (например, введение бутамида, глюкагона или лей­цина) или определение концентрации проинсулина необходимы только у больных при сомнениях в диагнозе гиперинсулинемии.

При развитии гипогликемии в процессе голодания с соответст­вующим снижением концентрации инсулина в плазме нужно учи­тывать возможность разнообразных расстройств. Это можно запо­дозрить уже у постели больного, определив кетоновые тела в моче (кетонурия практически отвергает возможность гиперинсулинеми­ческой гипогликемии) и тем самым начать действовать до получе­ния из лаборатории результатов анализа на инсулин. В большин­стве случаев причину гипогликемии при этом удается обнаружить с помощью исследования состояния печени или эндокринной си­стемы или поисков внепанкреатической опухоли. Иногда может возникнуть необходимость в биопсии печени (ферментативный пе­ченочный дефект) или специальном изучении процессов печеноч­ного глюконеогенеза (инфузия аланина). Наконец, следует пом­нить, что одна из наиболее распространенных причин гипоглике­мии — прием алкоголя — не поддается выявлению различными диагностическими методами. Диагноз в этом случае основывается на анамнестических данных о приеме алкоголя при плохом пита­нии и определимых количеств алкоголя в крови.

 

 

Глава 12. ОЖИРЕНИЕ

Л. Б. СЕЙЛЕНС (L. В. SALANS)

Ожирение, подобно лихорадке и анемии, является скорее симпто­мом, нежели отдельной нозологической единицей; оно представля­ет собой гетерогенную группу близких состояний, которые, веро­ятно, лучше называть «ожирения». Этиологию ожирения удается установить очень редко, по-видимому, лишь в 5% случаев или ре­же. У подавляющего числа больных причина, лежащая в основе ожирения, остается неизвестной, и их состояние приходится обоз­начать как ожирение неясной этиологии. Такой термин мало что дает для понимания механизмов нарушений и не позволяет разра­ботать специфическую терапию, направленную на профилактику и ликвидацию имеющейся патологии. Это находит свое отраже­ние в стабильно неудовлетворительных и разочаровывающих ре­зультатах лечения всех форм ожирения, в ощущении безнадежно­сти, которое, по всей вероятности, сохранится, пока не будут выяс­нены факторы, в норме регулирующие массу тела и общий энергетический баланс, и понят характер их нарушения при ожи­рении. Между тем в США ожирение становится одной из главных проблем медицины и здравоохранения независимо от того, оцени­вают его значение с позиций сокращения продолжительности жиз­ни, роста заболеваемости или социально-экономических потерь. Растущие объем и серьезность этой проблемы требуют от органов здравоохранения использовать имеющиеся сведения для разработ- ки наиболее эффективных из возможных в настоящее время лечеб­ных программ. Действительно, научный прогресс за последние несколько лет в достаточной степени пополнил наши знания в области эволюции и медицинских последствий ожирения, чтобы выработать основу, на которой могут быть разработаны более ра­циональные подходы к профилактике и лечению таких состоянии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

В самом простом смысле ожирение можно определить как избы­точное содержание жира (жировой ткани) в организме. Хотя у тучных лиц может увеличиваться (что часто и наблюдают в дей­ствительности) и масса других тканей, в том числе скелета и мышц (масса тела без жира), преобладающим и наиболее характер­ным анатомическим признаком ожирения является накопление именно жировой ткани. Таким образом, диагноз ожирения требу­ет повышенного содержания жира в организме.

Косвенная оценка содержания жира в организме возможна с помощью нескольких методов [1]. Из имеющихся лабораторных ме­тодов количественного определения жира в организме наиболее распространенными и надежными являются определения общего содержания калия (⁴⁰К), воды или плотности тела, регистрируе­мой путем взвешивания под водой. Исходя из данных, получен­ных с помощью этих методов, за «норму» обычно принимают содержание жира, не превышающее 15—20% от массы тела у муж­чин и 20—25% у женщин. У тучных лиц жировая ткань может достигать 50% от массы тела. Однако точное определение самого понятия «нормы» в отношение количества или доли жира в орга­низме представляет собой проблему, ибо соответствующие величи­ны в популяционных группах распределяются так, что невозможно провести четкую границу между худыми и тучными людьми. Труд­ности определения еще более возрастают применительно к поня­тию оптимального содержания жира в организме. Оптимальность содержания жира для каждого человека, по всей вероятности, за­висит от многих факторов, в том числе генетической предрасполо­женности к связанным с ожирением заболеваниям, таким, как диабет, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь; факторов внешней среды особенно в отношении вероятности воз­никновения таких ситуаций, как калорическая недостаточность; психологические воздействия, а также эстетических представлений о красоте фигуры. В настоящее время имеется очень мало количе­ственных данных, на которых можно было бы обосновать пред­ставление об «оптимальном» содержании жира в организме. Хотя все упомянутые методы измерения содержания жира, по-видимо­му, позволяют правильно оценить этот параметр, они трудоемки, требуют высокой квалификации и дорогостоящего лабораторного оборудования и не могут в настоящее время широко применяться в клинике или при санитарно-гигиенических обследованиях боль­ших популяций. Более обещающим подходом в будущем к измере­нию содержания жира в организме могут оказаться электромагнит­ные методы.

Недавно проведенная разработка надежных методов определе­ния среднего размера (содержания липидов) жировых клеток в изолированных пробах жировой ткани для оценки общего числа адипоцитов в организме дала возможность подробно изучить кле­точный характер жировой ткани как у лиц с ожирением, так и без него [3—6]. Адипоциты у тучных лиц имеют большие размеры по сравнению с клетками лиц, не страдающих ожирением (каждая клетка содержит в среднем соответственно 0,84 и 0,41 мкг липи­дов). Расчетное среднее общее число адипоцитов у тучных лиц может либо превышать (60—150•10⁹ клеток: гиперпластически-гипертрофическое ожирение), либо быть тем же (38•10⁹ клеток гипертрофическое ожирение с нормальным числом клеток), которое наблюдается у людей, не страдающих ожирением. Таким образом, общим признаком для всех типов ожирения является, очевидно, именно увеличение размера, а не числа клеток. В связи с этим уве­личение размеров адипоцитов может служить надежным показателем ожирения. В настоящее время, однако, измерение и подсчет жировых клеток остаются методами, применимыми лишь в научно-исследовательских целях и недоступными для широкого клиниче­ского использования или массовых медицинских обследований.

Одним из наиболее практичных альтернативных способов оцен­ки степени ожирения является измерение толщины кожной склад­ки [7]. Хотя этот способ широко применяется и дает определенную полезную информацию относительно содержания жира в организ­ме, точность этой информации ограничивается рядом факторов различием квалификации наблюдателя, нестандартизованностью метода и разбросом данных, связанным с возрастом и полом. Пре­жде чем толщину кожной складки можно будет использовать как точный и адекватный показатель степени ожирения, необходимо соответствующим образом стандартизовать и откалибровать этот метод по данным других более количественных измерений.

В большинстве стационаров и в большинстве популяционных обзоров для оценки ожирения используют определение массы тела с поправкой на рост, пол и размеры скелета. Такие измерения дают еще меньше информации, чем измерение толщины кожной складки. Больше того, в таких исследованиях исходят из того, что избыточная масса тела и ожирение являются синонимами, а это представление далеко не всегда соответствует действительности, например у спортсменов или лиц, занимающихся тяжелым физи­ческим трудом. Использование массы тела как показателя ожире­ния основано на сравнении массы тела данного человека с так на­зываемой желательной, средней или идеальной массой тела, приво­димой в стандартных таблицах в соответствии с возрастом, полом, ростом и размерами скелета [8]. Отклонения массы тела от стан­дартов, содержащихся в таблицах, обычно выражают в процентах; избыток массы тела на 10—20%, как правило, считают показате­лем ожирения, тогда как меньший избыток может отражать легкую степень увеличения жировой ткани и/или массы тела без жира. Использование таблиц для оценки ожирения имеет, однако, ряд ограничений, связанных со способом получения «стандартных» данных и популяционным материалом, на котором они получены. Дополнительная трудность при определении понятия «нормаль­ная» или «оптимальная» масса тела обусловлена тем, что масса тела, подобно содержанию жира в организме, распределяется в популяциях так, что не создает четкой границы между «нормаль­ной» и «избыточной» массой. Некоторые исследователи считают, что «средняя» или «идеальная» масса тела у американцев, как она отражена в стандартных таблицах, в действительности выше, чем желательная для «оптимального» здоровья, и свидетельствует о распространенности ожирения среди населения. Кроме того, поскольку избыточная масса и ожирение — это не всегда одно и то же, постольку без измерения содержания жира в организме дан­ные о массе тела не позволяют судить о распространенности ожи­рения как такового или его влияния на заболеваемость и смерт­ность; такие данные дают информацию только о связи этих пара­метров с массой тела.

Однако пока отсутствует практичный метод надежного и точ­ного измерения содержания жира в организме, сравнение массы тела человека со «стандартной» продолжает служить наиболее применимым и широко используемым критерием «худобы» или «полноты». Больше того, пока не получены более определенные сведения о связи между ожирением, массой тела и состоянием здо­ровья, относительная масса тела остается основой оценки распро­страненности ожирения и его влияния на здоровье. Следует посто­янно помнить об ограниченности такого подхода и необходимости осторожной трактовки получаемых с его помощью данных. Тем не менее с точки зрения клинической практики, избыток массы тела на 20% и более по сравнению с «идеальной» (приводимой в стан­дартных таблицах) можно рассматривать как показатель ожире­ния.

⇐ Предыдущая122123124125126127128129130131Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: