Альтернативная диета у больных диабетом, беременных, детей и при гипертонической болезни

При подходе к диетотерапии больных диабетом с гиперлипидемией руководствуются теми же соображениями, что и при лечении самой гиперлипидемия. Альтернативная диета в ее III фазе оказывает положительное действие у больных как ювенильным диабетом, так и диабетом взрослого типа (инсулинозависимом и инсулинонезависимом диабете). Совершенно ясно, что важнейшим компонен­том лечения должна быть адекватная компенсация углеводного и липидного обмена с помощью нужных количеств инсулина, а так­же уменьшение массы тела у тучных больных. Особенно важно бороться с гиперлипидемией у больных диабетом, предрасположен­ных к атеросклеротическим поражениям сосудов. Изложенные принципы диетотерапии полностью сохраняют свое значение при лечении больных диабетом.

Особенно трудные проблемы возникают у беременных, посколь­ку у большинства из них даже в физиологических условиях уро­вень липидов и липопротеинов (в частности, ЛПНП) повышается на 40—50%. Беременные больные с гиперлипидемией должны продолжать придерживаться той же диеты, которая была им назна­чена ранее для лечения гиперлипидемии, но ее необходимо обога­тить витаминами и минеральными веществами. Больным с семейной гиперхолестеринемией рекомендуют ту же диету III фазы, что и ранее, но с несколько более высокой калорийностью, обеспечи­вающей возможность необходимого увеличения массы тела. У бе­ременных с гиперлипидемией I или V типа отмечается тенденция к резкому нарастанию обычной для них гиперхиломикронемии, и во избежание панкреатита они часто должны строжайшим образом соблюдать диету, содержащую не более 5—10% жира.

При лечении детей с гиперлипидемией можно применять ту же единую диету, что и у взрослых, за тем лишь исключением, что детям в возрасте до 4 лет холестерин следует ограничивать в еще большей степени, чем детям старшего возраста. В возрасте старше 4 лет дети должны получать не более 85 г мяса. Яичный желток, натуральное мясо и сливочное масло следует исключать из диеты даже самых маленьких детей. Необходимое количество железа компенсируют усиленным потреблением крупяных изделий. Реко­мендуется оставлять детей на грудном вскармливании или при­кармливать их цельным коровьим молоком до отнятия от груди или до того, как ребенок сможет потреблять достаточное количе­ство обычной пищи, чтобы обеспечить необходимое для роста по­ступление калорий. Это обычно происходит в возрасте 1 года— 2 лет. С этого времени ребенок должен получать снятое молоко.

Для редких случаев гиперлипидемии I типа у детей содержа­ние жира в обычном грудном или цельном коровьем молоке ока­зывается слишком большим. Чтобы избежать появления болей в животе и приступов панкреатита, к которому столь предрасполо­жены эти больные, нужно переводить их на искусственное вскарм­ливание снятым молоком. Главной трудностью при этом является обеспечение организма достаточным количеством незаменимых жирных кислот, которые можно использовать отдельно в виде саф­лора или масла семян сафлора, чтобы на их долю приходилось не менее 1—2% от общей калорийности диеты. Таким путем можно обеспечить организм жиром главным образом за счет линолевой кислоты и создать условия для очень малого потребления других жиров. У некоторых детей с гиперлипидемией I типа с помощью такого подхода удалось добиться успеха и ликвидировать присту­пы болей в области живота.

Больные с гиперлипидемией и повышенным артериальным дав­лением требуют специального внимания. Во-первых, больные гипертонической болезнью часто умирают от атеросклеротического поражения коронарных и мозговых сосудов. Во-вторых, некоторые диуретические средства (тиазиды) сами по себе способствуют раз­витию гиперлипидемии, так что у больного только гипертониче­ской болезнью повышен уровень липидов в плазме в результате применения этих средств. В связи с этим больные гипертонической болезнью, получающие тиазиды, должны соблюдать более строгую альтернативную (или единую) диету. Наконец, при использовании альтернативной диеты легко ограничивать прием соли, что служит дополнительным средством лечения гипертонической болезни. Уменьшение массы тела также может способствовать снижению артериального давления. Чтобы объединить диетотерапию при ги­пертонической болезни и гиперлипидемии, рекомендуется посте­пенно уменьшать потребление соли [63].

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ

Основанием для лечения гиперлипидемии служит предположение, согласно которому уменьшение содержания липидов в плазме при­водит к обратному развитию атеросклероза с последующим сниже­нием сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Недавно полученные ангиографические данные подтверждают эту точку зрения. Поскольку гиперлипидемия сохраняется в течение всей жизни, решение о начале лекарственного лечения следует прини­мать лишь после безуспешных попыток добиться удовлетворитель­ного уровня липидов с помощью адекватной диеты. Необходимо подчеркнуть, что диетотерапия не теряет своего значения после начала лекарственной терапии гиперлипидемии. Как правило, такой подход обеспечивает максимальную реакцию на лечение. Существует немного лекарственных средств, используемых при гиперлипидемии, и в этом разделе мы кратко рассмотрим клиниче­ские показания к их применению [65, 66].

КЛОФИБРЕЙТ

Клофибрейт (атромид-S) представляет собой этиловый эфир р -хлорфеноксиизомасляной кислоты. Он полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. В плазме его эфирная связь гидро­лизуется и свободная кислота транспортируется в связанном с аль­бумином виде. Период полужизни в плазме составляет 12—15 ч; терапевтический уровень 50—200 мкг/мл достигается через 1—2 ч после приема внутрь 1 г; экскретируется с мочой, и его клиренс у больных с хроническим поражением почек замедляется.

Механизм действия

Механизм действия клофибрейта на молекулярном уровне неиз­вестен. Однако наиболее важным его действием является сниже­ние печеночного синтеза и/или секреции ЛПОНП в плазму. Это-действие может опосредоваться рядом механизмов, включая сни­жение печеночного синтеза холестерина и желчных кислот, тор­можение мобилизации жирных кислот из жировой ткани и повы­шение экскреции холестерина с желчью, но в какой степени каж­дый из перечисленных механизмов определяет снижение синтеза ЛПОНП, остается неизвестным. Помимо своего влияния на синтез" ЛПОНП, клофибрейт снижает адгезивность тромбоцитов и увели­чивает фибринолитическую активность. Недавно полученные дан­ные свидетельствуют о том, что клофибрейт повышает и актив­ность липопротеиновой липазы, стимулируя тем самым метабо­лизм богатых триглицеридами липопротеинов.

Побочное действие

Клофибрейт обычно хорошо переносится больными и после его приема редко наблюдаются побочные эффекты. Из них чаще всего встречаются тошнота, неприятные ощущения в области живота у мужчин снижение либидо и болезненность молочных желез. Реже наблюдают сухость кожи, выпадение волос и развитие миозитоподобного синдрома с болезненностью мышц и повышением активности креатинфосфокиназы. Описаны также отдельные слу­чаи, когда лечение клофибрейтом сопровождалось аритмией желу­дочков сердца или волчаночноподобным синдромом. Наиболее час­тыми лабораторными изменениями являются транзиторное повы­шение показателей функции печени и снижение уровня щелочной фосфатазы. По данным программы изучения коронаротропных средств [67], у лиц, получающих клофибрейт, несколько повышена частота эмболии легочной артерии, стенокардии и желчнокаменной болезни. Последнего и следовало ожидать, исходя из повышенной способности желчи к камнеобразованию, что обнаруживают у лиц, получающих клофибрейт. Между клофибрейтом и другими связы­вающимися с альбумином средствами, особенно производными варфарина, может наблюдаться взаимодействие.