Хирургическое лечение гиперлипидемий

К настоящему времени более чем у 600 больных выполнена опе­рация по наложению частичного подвздошного кишечного анасто­моза с целью лечения гиперлипидемии [71]. В результате такой опе­рации происходит разрыв физиологического кольца циркуляции желчных кислот между желудочно-кишечным трактом и печенью, т. е. эффект этого вмешательства имеет тот же механизм, что в действие смол, связывающих желчные кислоты. Всасыванию жир­ных кислот препятствует резко ускоряющаяся экскреция их с калом. Подвздошный анастомоз повышает распад ЛПНП и холе­стерина; в результате у многих больных с гиперхолестеринемией II типа уровень холестерина в плазме снижается на 35—40%. При создании анастомоза выключается 200 см дистального отдела подвздошной кишки, остается слепая петля, и у опытного хирурга летальность при операции не достигает 1%. Операция чревата двумя осложнениями: недостаточностью витамина Bis и диареей. После операции у больных нередко учащается стул — до 5—10 раз в день, правда, со временем стул становится реже, больные нуж­даются также в постоянных инъекциях витамина Biz. Разумным основанием для наложения подвздошного анастомоза может слу­жить необходимость снижения уровня холестерина в плазме у больных с выраженной гиперлипидемией II типа, которые с тру­дом поддаются дието- и лекарственной терапии. Операция без спе­циальных показаний наверняка не приведет к большему сниже­нию уровня холестерина в плазме, чем комбинированная дието- и фармакотерапия. Эту операцию следует производить только при безуспешности консервативного подхода и у больных, которые готовы примириться с ее осложнениями. Поскольку влияние ана­стомоза на рост и развитие неизвестно, операцию не следует про­изводить детям. По-видимому, отсутствуют основания для нало­жения подвздошного анастомоза при других формах гиперлипиде­мии.

Хирургические операции при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии

Результаты подвздошного анастомоза у носителей гомозиготной гиперлипидемии II типа более сомнительны. В этих случаях про­исходит компенсаторное повышение синтеза холестерина, которое сводит к нулю эффект повышенной экскреции желчных кислот. У некоторых больных весьма эффективной оказывается другая операция: портокавальное шунтирование. Поскольку эта операция сопровождается высокой смертностью, а ее долговременные эффек­ты неизвестны, в настоящее время ее следует считать лишь экспе­риментальной процедурой.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОБЫ В ДИАГНОСТИКЕ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ

Краеугольным камнем диагностики гиперлипидемий остается точ­ное определение уровня холестерина и триглицеридов. В этом раз­деле мы кратко рассмотрим факторы, мешающие производить эти определения, а также имеющиеся методы количественного опреде­ления липопротеинов и показания к их применению. Будут упо­мянуты также провокационные пробы, которые могут способство­вать диагностике гиперлипидемий. Подробнее все эти вопросы освещены в опубликованных обзорах [72, 73].

Получение и обработка проб

Определения липидов и липопротеинов можно производить в сы­воротке или плазме, но последнее предпочтительнее, так как позво­лит быстрее осуществлять охлаждение и отделение плазмы от эри­троцитов. В качестве антикоагулянта лучше пользоваться ЭДТА. Показатели содержания липидов в плазме примерно на 3% ниже, чем в пробах сыворотки, одновременно полученных у одного и того же человека. Из-за увеличения объема плазмы при переходе от вертикального положения тела в горизонтальное показатели содер­жания липидов у лежачего больного могут оказываться занижен­ными на 5—10%. Гораздо меньшие изменения возникают, когда больной принимает положение сидя. Именно в этом положении рекомендуется производить пункцию вены. При длительной веноз­ной окклюзии также может измениться содержание жидкости в сосуде, что дает резко завышенные результаты определения уров­ня липидов.

Отделение эритроцитов следует производить быстро; в проме­жутке пробы нужно хранить при температуре 4°С. Пробы плазмы для определения общего холестерина и триглицеридов можно замо­раживать или хранить при 4 °С в течение недели. Если планирует­ся разделение липопротеинов, то плазму не следует замораживать, и ее пробы должны быть подвергнуты быстрой обработке. Жела­тельно добавлять к таким пробам ингибиторы SH-групп, чтобы свести к минимуму изменения липидов, которые могут произойти до разделения липопротеинов. Уровень триглицеридов в плазме после еды повышается и поэтому для точности их определения необходимо, чтобы больной голодал перед пункцией вены в тече­ние 12—16 ч. В отличие от триглицеридов уровень холестерина практически не зависит от приема пищи, и при необходимости определить только холестерин пробы можно брать в любое время.

Определение липидов

Для определения холестерина и триглицеридов наиболее широко применяется многоканальная автоматическая система, обеспечи­вающая получение надежных данных исследования. Экстракция проб изопропанолом перед колориметрическим определением холе­стерина — процедура более трудоемкая, но позволяет добиться большей точности, и именно она рекомендована Советом по науч­но-клиническим исследованиям липидов. Триглицериды также определяют в изопропаноловом экстракте.

РАЗДЕЛЕНИЕ ЛИПОПРОТЕИНОВ

Показания

Диагноз большинства форм гиперлипидемии можно поставить с помощью точного определения уровня холестерина и триглицери­дов в сочетании с визуальной оценкой состояния плазмы, храни­мой в течение 12—18 ч при 4°С. Исключением являются больные с повышенным содержанием как холестерина, так и триглицеридов в плазме, когда невозможно разграничить гиперлипидемию На и 116 типов, а также больные, у которых требуется определить уро­вень ЛПВП. В первом случае методом выбора служит ультрацен­трифугирование плазмы в градиенте плотности, при котором всплывают ЛПОНП, с последующим определением отношения хо­лестерина ЛПОНП к общему содержанию триглицеридов. Как отмечалось, этот метод предпочтительнее выявления b-мигрирую­щей полосы при электрофорезе ЛПОНП, выделенных с помощью ультрацентрифугирования. Авторы считают, что в настоящее вре­мя практически нет оснований для проведения электрофореза цельной плазмы и что информативность этой методики весьма мала.

Возможные методы

Липопротеины можно разделять с помощью трех методов: электро­фореза, ультрацентрифугирования и осаждения. Обычно пользу­ются электрофорезом на бумаге, ацетате целлюлозы или агарозе, но этот метод неточен и данные, получаемые с его помощью, не­легко интерпретировать количественно в плане содержания липи­дов в липопротеинах отдельных классов. Разделение плазмы с помощью ультрацентрифугирования — наиболее точный метод, но он занимает много времени и требует наличия ультрацентрифуги. Подробное описание методов выделения ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП содержится в других публикациях [73] и не входит в задачи на­стоящей главы. Все большее признание приобретают в настоящее время методы, основанные на осаждении, принцип которых сво­дится к взаимодействию между липопротеинами более низкой плотности (ЛПОНП и ЛПНП), сульфатированными полисахари­дами и двухвалентными катионами. Например, супернатант, обра­зующийся после осаждения ЛПОНП и ЛПНП гепаринмарганцем, содержит только ЛПВП и может быть использован для определе­ния содержания холестерина в этих липопротеинах. Для получе­ния дополнительных данных этот метод сочетают с двумя другими. Первый из них заключается в удалении ЛПОНП из субнатанта с d= 1,006, содержащего ЛПНП и ЛПВП, с помощью ультрацентри­фугирования. Определение содержания липидов в цельной плазме, гепаринмарганцевом супернатанте цельной плазмы (ЛПВП), а также во фракциях ЛПОНП и ЛПНП совместно с ЛПВП, полу­ченных при ультрацентрифугировании, позволяет количественно охарактеризовать ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП. При втором, более простом, методе, не требующем ультрацентрифугирования, получа­ют косвенные значения для ЛПОНП и ЛПНП и прямые для ЛПВП. Этот метод основан на предположении, что концентрация холестерина ЛПОНП примерно равна общему уровню триглицери­дов в плазме, деленному на 5. Определяют уровень липидов в цельной плазме и гепаринмарганцевом супернатанте (ЛПВП) и нужные концентрации вычисляют следующим образом Холестерин ЛПВП = холестерин в гепаринмарганцевом супернатанте; холестерин ЛПОНП = общие триглицериды плазмы: 5; холестерин ЛПНП = общий холестерин плазмы—(холестерин ЛПВП + холе­стерин ЛПОНП).

 

Этот метод нельзя применять при концентрации триглицеридов более 4000 мг/л или в присутствии хиломикронов либо липопроте­инов промежуточной плотности, появляющихся при гиперлипиде­мии III типа.

⇐ Предыдущая141142143144145146147148149150

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: