 |
Операция аппендоэктомии, способы оперативных приёмов и их анатомическая обусловленность.
|
|
|
|
Аппендэктомия
Показания: острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его.
Положение больного на спине.
Обезболивание — местная анестезия или эндотрахеальный наркоз.
Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области Мак Бурнею (по Волковичу — Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита — срединный разрез.
Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича — Дьяконова.
1. Делают разрез апоневроза наружной косой мышцы живота.
2. Введенными под апоневроз куперовскими ножницами отслаивают его от подлежащих мышц и рассекают на всем протяжении кожного разреза (в верхнем углу раны рассекают мышцу).
3. По ходу волокон внутренней косой мышце живота рассекают тупо, сомкнутыми браншами ножниц или кохеровским зондом раздвигают волокна косой и поперечной мышц, а также поперечную фасцию.
4. Края раны разводят тупыми крючками.
5. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом, поднимают ее в виде конуса и, проверив отношение к ней кишки, рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 0,5 см.
6. Края разреза берут на зажимы Микулича, после чего рассекают брюшину на длину мышечной раны.
Выведение слепой кишки.
1. Находят слепую кишку.
2. Купол слепой кишки захватывают пальцами или анатомическим пинцетом и с помощью марлевой салфетки подтягивают наружу вместе с червеобразным отростком.
Отсечение брыжейки отростка.
1. На свободный край брыжейки отростка накладывают кровоостанавливающий зажи.
2. В брыжейку отростка вводят 15—20 мл 0,5 % или 0,25 % раствора новокаина.
3. На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.
|
|
|
4. Необходимо следить, чтобы оставалась достаточной высоты культя брыжейки, иначе лигатура может с нее соскользнуть и возникает кровотечение.
Удаление отростка.
1. У основания отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом.
2. По образовавшейся борозде отросток перевязывают тонким кетгутом.
3. Вокруг основания отростка, отступя 1,5 см, накладывают тонким шелком или капроном серозно-мышечный кисетный шов, который не затягивают.
4. Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем.
Погружение культи отростка.
1. Культю отростка смазывают спиртовым раствором йода и погружают в ранее наложенный кисетный шов, который затягивают и завязывают.
2. Поверх кисетного шва накладывают Z-образый и затягивают его.
Погружение слепой кишки и ушивание лапаротомической раны.
1. Проверяют наличие крови в брюшной полости.
2. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом.
3. На мышечную рану накладывают узловые кетгутовые швы.
4. На апоневроз наружной косой мышцы — шелковые или кетгутовые узловые швы.
5. Кожу зашивают отдельными узловыми шелковыми швами.
Аппендэктомия.
а и б — перевязка сосудов и пересечение брыжейки червеобразного отростка.
Аппендэктомия.
а, б, в, г — техника удаления отростка лигатурно-инвагинационным способом.
Операция холецистэктомия: способы, техника, возможные осложнения.
Холецистоэктомия
Показания.
· Хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения.
· Неотложными показаниями являются
1. гангрена,
2. прободение желчного пузыря.
Положение больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладывают валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию операционного стола.
|
|
|
Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.
Техника операции.
1. Доступом является разрез по Федорову. Его начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2—3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым книзу разрезом Курвуазъе, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко; его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI ребра.
2. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a. epigastrica superior.
3. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.
4. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку
5. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки.
6. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря.
7. Выделяют пузырный проток.
8. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота.
9. После наложения лигатуры и зажима пузырный проток между ними пересекают, культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой.
10. В верхнем углу раны находят направляющуюся вправо и несколько кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают.
11. Выделяют желчный пузырь: тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа, далее рассекают брюшину вдоль другого края.
Риг. 513. Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря от шейки.
и — пузырный проток перевязан и пересечен; накладывание лигатуры на пузырную артерию. Передний листок печеночно-двенадцатицерстной связки рассечен, видны печеночный и общий желчный протоки, правая ветвь печеночной артерии; б — брюшннз по краям желчного пузыря рассечена, выделяется из своего ложа тупо с помощью тупфера.
|
|
|
Холецистэктомия. Ушивание ргзреза пече-почно-двепадцатипорстной связки и ложа пузыря непрерывным кетгутовым швом. Подведение дренажной трубки к операционному полю.
Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря от дна. Показаны одновременно два момента: перепя.чка пузырной артерии и перитонизация ложа пузыря.
|
|
|
