 |
34. Профилактика ревматизма, ее виды.
|
|
|
|
34. Профилактика ревматизма, ее виды.
Первичная
Вторичная
Текущая
Первичная профилактика подразумевает:
- меры, направленные на повышение уровня естественного иммунитета: закаливание, полноценное витаминизированное питание, максимальное использование свежего воздуха, рациональная физкультура и спорт, борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях и пр., комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов.
• мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией: лечение инфекций верхних дыхательных путей стрептококковой этиологии.
Основу первичной профилактики составляет антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит), которая предусматривает следующее:
Лекарственные средства первого ряда — β -лактамные антибиотики
Бензатина бензилпенициллин в/м однократно: взрослым 2, 4 млн. ед., детям с массой тела < 25 кг — 600 000 ед., детям с массой тела > 25 кг — 1, 2 млн. ед.
Бензатина бензилпенициллин целесообразно назначать при сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков; наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников; неблагоприятных социально-бытовых условиях; вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т. п.
Назначают также: амоксициллин, феноксиметилпенициллин, препараты из группы цефалоспоринов внутрь в течение 10 дней. Феноксиметилпенициллин, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, рекомендуется преимущественно детям раннего возраста. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда назначают препараты эритромицина внутрь. Курс лечения 10 дней.
|
|
|
Первичной профилактике подлежат лица, имеющие факторы риска ревматизма:
• наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани у родственников 1 степени родства
• женский пол
• возраст 7-15 лет
• частые носоглоточные инфекции, перенесенная острая стрептококковая инфекция.
Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и взрослых, перенесших ревматизм, состоит в регулярном применении пенициллинов пролонгированного действия. Вторичную профилактику начинают еще в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.
Одновременно с осуществлением вторичной профилактики больным при присоединении острых респираторных инфекций, ангин, фарингита, а также до и после тонзиллэктомии и других оперативных вмешательств рекомендуется проведение текущей профилактики.
Бензатина бензилпенициллин — основное лекарственное средство, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ. Назначается внутримышечно I раз в три недели. Взрослым и подросткам 2, 4 млн. ед.; детям при массе тела < 25 кг — 600 000 ед.; детям при массе тела > 25 кг — 1, 2 млн. ед.
Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально.
При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях назначается стандартная схема: взрослым внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2 г; детям до 12 лет внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 50 мг/кг. При невозможности приема внутрь: взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 2 г; детям до 12 лет в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 50 мг/кг. При аллергии к
пенициллину рекомендуют: юшнламицин, цефалексин, цефадроксил, азитромицин.
|
|
|
При манипуляциях на желудочно-кишечном или урогенитальном трактах стандартная схема для взрослых включает применение амок-сициллина по 2 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллина 2г в/м или в/в за 30 мин до процедуры. Детям до 12 лет — амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до процедуры. При аллергии к пенициллину взрослым назначают ванкомицин 1 г в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры; детям до 12 лет ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры.
35. Ревматоидный артрит. Определение понятия. Эпидемиология. Этиология и патогенез. Классификация. Особенности клинической картины при различных вариантах течения. Критерии диагностики. Лечение. Понятие о базисной терапии. Прогноз.
Ревматоидный артрит — это хроническое заболевание суставов, неизвестной этиологии,
характеризующееся симметричным эрозивным артритом и широким спектром внесуставных (системных) проявлений. Кардинальными признаками болезни являются склонно прогрессирующее поражение суставов и внутренних органов, приводящее к потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни
Ревматоидный артрит является одним из самых распространенных заболеваний суставов у людей молодого, среднего, а нередко и пожилого возраста. Им болеет около 1% населения земного шара — примерно 63 миллиона людей, что влечет за собой огромные экономические потери. В настоящее время РА рассматривается как одно из самых тяжелых хронических заболеваний человека, прежде всего в связи высоко инвалидизирующим характером этого страдания: в течение первых 5 лет болезни около 40% больных становятся инвалидами.
Кроме того, РА снижает продолжительность жизни больных в среднем на 10 лет.
Фактором риска РА считается климат и проживание в городе.
Этиология неизвестна, обсуждают участие следующих факторов:
а) генетическая предрасположенность (коррелирует с HLA DR4, Dw4 и др. антигенами HLA)
б) инфекционные агенты (на роль этиологического фактора предендуют вирус Эпстайна-Барра (повышенные титры к нему выявляются у 80% больных), ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, микоплазмы, микобактерии)
|
|
|
Патогенез РА:
1. В основе – генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникающие из-за дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов под влиянием неизвестного этиологического фактора. В дебюте процесса характерна АГ-специфическая активация Т-хелперов с гиперпродукцией провоспалительных (ФНОa - важнейший фактор, ИЛ-1, ИЛ-8 и др. ) и относительным дефицитом противовоспалительных (ИЛ-4 и др. ) медиаторов, стимуляция В-лимфоцитов синовии с синтезом ревматоидного фактора – измененного IgМ, иногда IgG или IgA к фрагменту IgG собственных тканей (является аутоантигеном)
2. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), продуцирующей синовиальную жидкость, затем из-за аутоиммунного воспаления формируется панус – грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, макрофагов, лимфоцитов и очень богатая сосудами; панус интенсивно растет, прорастает в хрящ и разрушает его с помощью ряда ферментов
3. Хрящ постепенно разрушается и исчезает, происходит его замена грануляционной тканью с развитием анкилоза, деформации сустава, формированием эрозий костей (узур), воспалением околосуставных тканей.
Классификация РА:
а) по степени серопозитивности: серопозитивный и серонегативный
б) по степени активности: минимальной, средней, высокой
в) по данным рентгенографии суставов: I – околосуставной остеопороз, II – остеопороз + незначительное сужение суставной щели, могут быть единичные узуры, III – остеопороз + резкое сужение суставной щели + множественные узуры, IV – остеопороз + сужение суставной щели + множественные узуры + могут быть костные анкилозы
г) в зависимости от функциональной недостаточности сустава: 0 – отсутствует, I – ограничение профессиональной трудоспособности, II – утрата профессиональной трудоспособности, III – утрата способности к самообслуживанию
Клиника РА:
- за несколько недель-месяцев РА может предшествовать продромальный период (недомогание, усталость, депрессия и др. )
|
|
|
