 |
(классификацию прочитать если останется время! ! ! )
|
|
|
|
Различают несколько типов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
1. Аксиальная (осевая) грыжа характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода кардиальный и фундальный отделы желудка при повышении внутрибрюшного давления могут свободно проникать («скользить») в грудную полость. Такие грыжи часто называют скользящими. Они обусловлены слабым прикреплением пищеводножелудочного соединения к диафрагме. Скользящие грыжи обычно не ущемляются Мало того, скользящие грыжи небольшого размера могут существовать бессимптомно и выявляются только при рентгенологическом исследовании или ЭГДС.
2. Параэзофагеальные (околопищеводные) грыжи отличаются от аксиальных грыж тем что абдоминальный (кардиальный) отдел пищевода остается в брюшной полости, будучи фикси рован в области пищеводного отверстия диафрагмы, тогда как фундальный или антральный отделы желудка, а иногда и другие органы брюшной полости (петли тонкого или толстого кишечника, сальник и т. п. ) могут проникать в грудную полость, располагаясь рядом с пищеводом (т. е. параэзофагеально). Таким образом, параэзофагеальные грыжи (рис. 5. 5) образуются при нормальной фиксации пищеводно-желудочного соединения к диафрагме, но при существенном расширении отверстия диафрагмы, в которое могут проникать органы брюшной полости. Параэзофагеальные грыжи встречаются реже, чем аксиальные, но могут сопровождаться ущемлением сместившегося органа.
3. Смешанные грыжи характеризуются сочетанием признаков аксиальных и параэзофагеальных грыж. Гораздо реже встречаются грыжи других типов (тонкокишечные, сальниковые и др. ), при которых в грудную полость смещаются петли тонкого кишечника, сальник и т. п. Фактически эти варианты грыж относятся к параэзофагеальным грыжам пищеводного отверстия диафрагмы.
|
|
|
Клиника:
• боли в грудной клетке (Жгучие или тупые боли различной интенсивности локализуются обычно в области нижней трети грудины, непосредственно под мечевидным отростком или в эпигастрии и могут иррадиировать в межлопаточное пространство и в область сердца. Чаще они возникают после еды, при физической нагрузке, подъеме тяжести, после приступов надсадного малопродуктивного кашля и сопровождаются отрыжкой, изжогой. Боли усиливаются в горизонтальном положении больного или при наклонах тела вперед (симптом «шнурования ботинка») и купируются или ослабевают после отрыжки, рвоты, изменения положения тела или приема спазмолитиков);
• симптомы гастроэзофагеального рефлюкса и хронического рефлюкс-эзофагита (• изжога; • отрыжки кислым; • регургитация; • боли в грудной клетке; • дисфагия).;
• неспецифические симптомы, связанных с рефлекторными влияниями диафрагмальной грыжи на близлежащие внутренние органы ((аритмии, кардиалгии, сухой кашель и др. ) в большинстве случаев связаны с рефлекторным влиянием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на эктопическую активность миокарда, состояние коронарного кровотока и т. п).
Диагностика:
- рентгеноконтрастное исследование. В горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга можно обнаружить некоторые рентгенологические признаки диафрагмальной грыжи: • высокое расположение абдоминального отдела пищевода (выше уровня диафрагмы); • при малом наполнении желудка контрастной массой выше пищеводного отверстия диафрагмы выявляется несколько извитых складок слизистой, характерных для фундального отдела желудка; • при тугом наполнении желудка можно наблюдать поступление бариевой взвеси в грыжевое выпячивание, расположенное в грудной полости (выше уровня диафрагмы).
|
|
|
- Эзофагогастродуоденоскопия - У больных с аксиальной (скользящей) грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при ЭГДС обычно обнаруживают зияние кардии, пролапс слизистой оболочки желудка в полость пищевода.
Лечение:
В большинстве случаев ограничиваются консервативным лечением. Это прежде всего относится к аксиальным (скользящим) грыжам пищеводного отверстия диафрагмы, которые никогда не ущемляются.
Большие параэзофагеальные и смешанные грыжи, как правило, подлежат удалению из-за высокого риска развития осложнений.
Наконец, ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы требует экстренного хирургического вмешательства
Диета: частое дробное питание, ограничение объема пищи и некоторых пищевых продуктов (животных жиров, шоколада, кофе, грубой клетчатки, газированных напитков, острых и пряных продуктов, свежего хлеба, мучных изделий и др. ). После приема пищи в течение не менее 3 ч следует находиться в вертикальном положении. Ужин должен быть легким и не позднее, чем за 2—3 ч до сна.
Следует также полностью отказаться от курения и употребления алкоголя и исключить ситуации, вызывающие повышение внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов, бандажей, тяжелая физическая нагрузка, особенно статическая).
Антациды: алюминия фосфат, симетикон
Эзофагопротекторы – гиалуроновая кислота+хондроитина сульфат.
Прокинетики (мотилиум): Они способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, улучшая пищеводный клиренс за счет стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. Прокинетики повышают тонус НПС и ускоряют эвакуацию из желудка.
Ингибиторы протонной помпы: рабепрозол, омепрозол
Н2-гистаминовые блокаторы: ранатидин, фамотидин
Хирургическое лечение. Основными показаниями к оперативному лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы служат: 1. Наличие некоторых серьезных осложнений (пептической язвы, рецидивирующих пищеводных кровотечений, стриктуры пищевода, пищевода Барретта и др. ). 2. Ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (экстренная операция). 3. Высокий риск ущемления грыжи (параэзофагеальная скользящая грыжа, большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах и др. ). 4. Нежелательность длительной (пожизненной) консервативной терапии, например, у больных молодого возраста
|
|
|
68. Функциональная диагностика при болезнях желудка.
Диагностика Helicobacter pylori
Инвазивные тесты
1. Морфологический метод
• Гистологический метод. Исследование срезов с окраской по Романовскому-Гимзе, Уортину-Старри
• Цитологический метод – мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка, окрашенные по Романовскому-Гимзе и Граму.
2. Биохимические методы. Быстрый уреазный тест (в клинической практике широко используются CLO-test, Campy-test) основан на определении изменения рН среды по МР27 окраске индикатора, происходящее в результате выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой бактерий. Результаты становятся известными уже через 1 час после получения биоптатов (берут как минимум 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела). Метод является наиболее дешевым из всех методов диагностики инфекции H. pylori. Результаты становятся ложноотрицательными при количестве микроорганизмов H. pylori в биоптате < 104 что может привести к ошибочным заключениям при контроле полноты эрадикации.
3. Микробиологический (бактериологический) метод получения культуры.
H. pylori позволяет определить чувствительность микроорганизмов к антибактериальному препарату. Метод достаточно дорогой, сопряжен с необходимостью наличия специальных сред, оптимальной температуры, влажности, качества атмосферного воздуха и т. д.
Результаты приходится ждать, как правило, не менее 10-14 дней.
4. Иммуногистохимический метод с применением моноклональных АТ: обладаетбольшей чувствительностью, так как используемые АТ избирательно окрашивают только H. pylori. Не используют в рутинной клинической практике.
Неинвазивные тесты
1. Серологический метод, выявляющий антитела к H. pylori (чаще используется метод иммуноферментного анализа (ИФА) применяется в основном для скрининговых исследований
Метод не пригоден для контроля эффективности эрадикационной терапии, поскольку изменение титра антигеликобактерных антител происходит спустя несколько месяцев после эрадикации.
|
|
|
2. Радионуклидные методы, самым известным из которых считается дыхательный тест с использованием мочевины, меченной изотопами 13С или 14С (УДТ). Дыхательный тест считается «золотым стандартом» контроля полноты эрадикационной терапии, поскольку является неинвазивным и отличается высокой чувствительностью.
3. Определение антигена H. pylori в кале. Диагностическая ценность УДТ и теста на определение антигена H. Pylori в кале одинакова
4. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - определение ДНК H. pylori (в слизистой оболочке желудка, слюне и т. д. ) - является самым точным на сегодняшний день методом диагностики инфекции H. Pylori
Для диагностики рака: Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19. 9
|
|
|
