 |
Специфические маркеры заболеваний печени
|
|
|
|
Специфические маркеры заболеваний печени
А. Маркеры вирусов гепатита
1. Гепатит А
антитела (IgМ и IgG)
2. Гепатит В
НВ5Аg и НВе Аg
антитела (аnti-НВs, anti-НВс, аnti-НВе) "
3. Гепатит ^
8-А, аnti-НД
Б. «Аутоантитела» при первичном билиарном циррозе и хроническом активном аутоиммунном гепатите
1. Антимитохондриальные антитела
2. Антинуклеарные антитела и антитела к гладкой мускулатуре.
3. В. а-Фетопротеин при гепатоме.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Радионуклидные методы исследования
Они позволяют оценить поглотительно - выделительную функцию и кровообращение печени, проходимость желчных путей, состояние ретикулогистиоцитарной системы печени, селезенки, костного мозга.
чаще всего используют бенгальскую розовую, меченную 1ВК. вводят исследуемому из расчета 0, 74 • 104 Бк/кг (0, 2 мкКи/кг) внутривенно в изотоническом растворе хлорида натрия. Над обследуемым, лежащим на спине, устанавливают 3 датчика для регистрации излучения в области сердца, печени, пупка, что соответствует активности в крови, печени и тонкой кишке. Непрерывная регистрация осуществляется в течение 60—90 мин. При обследовании больных с механической желтухой, различными формами циррозов печени производится добавочная кратковременная регистрация через 2-4 ч и более, всего в течение 24-72 ч.
При патологических состояниях печени поглощение, накопление и выделение краски печенью замедляются. Наиболее выраженно снижается выделительная функция печени у больных холестатическим гепатитом и первичным билиарным циррозом печени.
Исследование кровообращения в печени. При внутривенном введении
коллоидного золота Аи скорость и характер поглощения и выделения радионуклида зависят от состояния кровообращения в печени и преимущественно в системе воротной вены. Скорость поглощения и выделения радиоактивного препарата печенью прямо пропорциональна количеству функционирующих кровеносных сосудов и величине кровотока в печени.
|
|
|
У здоровых мужчин кровоток в печени в зависимости от массы тела и общего объема крови составляет 1, 5—1, 8 л/мин; у больных циррозом печени он снижается в 2—5 раз.
Радионуклидное сканирование печени. Сканирование - метод изучения распределения радионуклидов, селективно поглощаемых печенью, с целью оценки ее структуры.
Сканирование проводится после внутривенного введения коллоидных растворов, меченных Аи или технеций-серного коллоида 99тТс.
Значительное поглощение препарата костным мозгом свидетельствует о плохой функции ретикулоэндотелиальной системы печени. В отдельных случаях снижение накопления коллоида в печени может быть связано с повышенным легочным захватом.
Показания к радионуклидному сканированию печени:
-оценка размеров и формы печени и селезенки;
-идентификация внутрипеченочных дефектов накопления;
-оценка функции печени при диффузных поражениях, портальной гипертензии;
-исследование желчного тракта;
-травма печени.
Сканограммы дают представление о величине, форме печени и селезенки, распределении радионуклида.
Рентгенологическое исследование печени
При очаговых поражениях печени(абсцессы, кисты, опухоли) на рентгенограммах органов грудной и брюшной полости выявляют лишь крупные образования в печени, особенно расположенные на ее диафрагмальной поверхности, так как они приводят к деформации диафрагмы и образуют выбухания на фоне легочного поля. У больных с абсцессом печени к этому присоединяются высокое положение правой половины диафрагмы, ослабление ее подвижности, неровность контуров, небольшое количество реактивного выпота в правой плевральной полости.
|
|
|
Антиография печени
Ангиографические методы позволяют оценить анатомические особенности печеночного кровотока. Наиболее часто используются спленопорто-, целиако- и мезентерикография,
Целиакография. Целиакография выполняется путем катетеризации чревного ствола по Сельдингеру (через бедренную артерию) и введения в нее контрастного вещества. Ангиография выполняется в артериальной, капиллярной и венозной фазах.
Мезентерикопортография. Выполняется путем катетеризации верхней брыжеечной артерии.
Возвратная спленопортография. Выполняется путем пункции селезенки иглой 12 см в области VIII-IX межреберья на вдохе и при задержке дыхания.
Прямая портография. Контраст вводится через разбужированную пупочную вену, которую обнажают путем разреза брюшной стенки (4 см) по средней линии на 2-8 см выше пупка внебрюшинно.
Каваграфия. Производится по способу Сельдингера через бедренную или плечевую вену. Позволяет исследовать состояние печеночных вен.
Рентгенологическое исследование желчных путей
Наиболее простой и распространенный метод контрастирования желчного пузыря — пероралъная холецистография. Показанием к ее проведению служит подозрение на конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, опухоль, нарушения функции и аномалии развития желчного пузыря. Противопоказанием является нарушение функции печени. При отрицательных результатах пероральной холецистографии, а также для оценки состояния внепеченочных желчных путей используют внутривенную и инфузионную холангиохолецистографию.
Эхография (УЗИ)
Основными признаками опухоли печени являются множественные или единичные, округлой или неправильной формы очаги с четким или нечетким контуром. По эхоструктуре эти очаги анэхогенны или гиперэхогенны. У большинства больных выявляют увеличение печени.
Компьютерная томография
Компьютерная томография имеет очевидные преимущества при обнаружении мелких кист, расположенных в области ворот печени, которые малодоступны для УЗИ.
Пункционная биопсия печени
Биопсия печени позволяет не только подтвердить или уточнить диагноз при диффузных паренхиматозных поражениях печени, но и нередко установить его. Данные, полученные при пункционной биопсии печени, оцениваются в сочетании с клинической картиной, компьютерной томографией, лапароскопией.
|
|
|
Слепая биопсия показана при диффузных охватывающих всю печень морфологических изменениях.
Лапароскопическая биопсия печени под непосредственным визуальным лапароскопическим контролем безусловно сложнее, чем слепая биопсия. Она требует предварительного наложения пневмоперитонеума и введения лапароскопа через другой прокол.
При очаговых процессах, при которых необходимо цитологическое исследование, производится прицельная биопсия тонкой иглой под контролем ультразвука или компьютерной томографии.
В редких случаях при тяжелых нарушениях свертывающей системы, пелиозе проводят трансвенозную биопсию печени. Биопсийную иглу вводят по катетеру в печень через правую или левую яремную вену.
Лапароскопия
Лапароскопическая диагностика болезней печени основывается на эндоскопической оценке ее цвета, размеров, структуры поверхности, края, консистенции, выявлении очаговых изменений, оценке состояния желчного пузыря и в большинстве случаев данных прицельной биопсии печени.
Лапароскопия, как и пункционная биопсия печени, выполняется после УЗИ.
70. Гломерулонефриты. Этиология и патогенез. Патологическая анатомия. Классификация. Основные клинические формы. Диагностика. Диф. диагноз. Лечение. Трудовая экспертиза. Профилактика.
Гломерулонефриты — группа морфологически разнородных иммуно воспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани.
Этиология: Более чем в половине случаев этиология хронических
гломерулонефритов остается неизвестной. Острый гломерулонефрит чаще
вызывают стрептококки группы А штаммов 1, 3, 4, 12 и 49. Наиболее велика роль штамма 12. Кроме того, в качестве этиологических факторов рассматриваются стафилококки, энтерококк, диплококки, бледная трепонема, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса, гепатита В, Эпштейн-Бар, шистосома, малярийный плазмодий, токсоплазмы, лекарственные препараты, вакцины, яды и др.
|
|
|
Патогенез:
1) Иммунный механизм: Иммунологические реакции возникают на воздействие антигена - инфекционного, опухолевого и др. При этом антиген может быть похож на собственные антигены и, тем самым, стимулировать образование антител, перекрестно реагирующих с собственными антигенами. Антиген также может менять экспрессию молекул HLA класса II таким образом, что на поверхности мезангиальных клеток появляются антигены, ранее скрытые от лимфоцитов, поэтому они воспринимаются как чужеродные и к ним вырабатываются антитела.
Иммунные комплексы осаждаются в клубочке → воспалительная реакция(система комплемента, нейтрофилы, макрофаги)→ завершительная реакция поврежденной базальный мембраны→ активация фибробластов→ склерозирование→ хронический гломерулонефрит
2) неиммунный: гемодинамический: много разрушается клубочков→ целые клубочка видоизменяются и берут компенсаторную функцию на себя→ повышенная перфузия→ Длительно существующая внутриклубочковая гипертензия приводит к увеличению пористости базальных мембран клубочков, что делает их проницаемыми для макромолекул белков, липидов и других компонентов плазмы. Проникая через поры (фенестры) в эндотелий, макромолекулы откладываются в мезангии, стимулируя его расширение, пролиферацию мезангиальных клеток и гиперпродукции мезангиальных матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка
Классификация
По нозологическому принципу:
· первичный (идиопатический) гломерулонефрит(ГН) – 85%,
этиология неизвестна;
· вторичный – 15% (при системных заболеваниях, заболеваниях печени, лекарственный и др. ).
По течению:
• Острый:.
• Хронический
• Быстропрогрессирующий {подострый).
По варианту течения:
-нефротический
-гипертонический
-гематурический
По морфологическому принципу:
| Пролиферативные формы | Непролиферативные формы |
| Острый постстрептококковый (интракапиллярный) гломерулонефрит | Фокально-сегментарный гломерулосклероз |
| Быстропрогрессирующий гломерулонефрит: с иммунными депозитами; мало(pauci)иммунный* | Мембранозный гломерулонефрит |
| Мезангиопролиферативный гломерулонефрит | Гломерулонефрит с минимальными изменениями |
| IgA-нефропатия | |
| Мезангиокапиллярный гломерулонефрит |
По активности:
· ремиссия;
· активная стадия
В зависимости от доли пораженных клубочков гломерулонефрит может быть очаговым (менее50%) или диффузным (более 50%). Поражение называют сегментарным, если оно захватывает, лишь часть одного клубочка, и тотальным,, если оно захватывает его целиком.
|
|
|
Патологическая анатомия:
Картина диффузного генерализованного экссудативно пролиферативного гломерулонефрита весьма характерна. Имеются отложения IgG и третьего компонента комплемента (СЗ) вдоль стенок капилляров (картина «звездного неба»). Отложения иммунных комплексов встречаются субэпителиально, субэндотелиально и в мезангии; последние и запускают воспалительную реакцию. Иногда иммунные комплексы образуют «горбы» на эпителиальной стороне мембраны.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангиуме и под эндотелием капилляров клубочка.
Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит характеризуется утолщением базальных мембран и пролиферацией мезангия. Имеется 3 различных морфологических варианта:
1 тип - с субэндотелиальными отложениями иммунных депозитов и развитием двухконтурных гломерулярных базальных мембран клубочков, что является характерной чертой этого гломерулонефрита;
2 тип - «болезнь плотных мембран» с массивными электронно-плотными депозитами внутри мембран;
3 тип - отмечаются изменения базальных мембран в виде характерных «шипиков».
Морфологические проявления нефрита с минимальными изменениями: нарушение структуры (диффузная утрата ножек подоцитов вследствие их слияния) и функции подоцитов, приводящее к потере зарядности базальных
мембран. Эти изменения видны лишь при электронной микроскопии. Отложений ЦИК обычно нет.
Для мембранозного гломерулонефрита характерны диффузное утолщение стенок капилляров клубочка, связанное с субэпителиальным отложением иммунных комплексов, расщеплением и удвоением базальной мембраны клубочков.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:
• Нефритический синдром -это проявление острого воспаления в клубочке, диффузного или очагового пролиферативного гломерулонефрита
Нефритический синдром может развиваться быстро от нескольких суток до 1-2 недели, в тяжелых случаях сопровождаясь олигурией - падением диуреза менее 400 мл/сутки вследствие уменьшения кровотока в почке. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация снижаются из-за обструкции капилляровклубочка лейкоцитами, пролиферирующими клетками клубочка, спазма капилляров. Компенсаторно Усиливается канальцевая реабсорбция натрия и воды, что увеличивает объем внеклеточной жидкости, развиваются отеки и артериальная гипертония. Повреждение стенки клубочковых капилляров проявляется активным мочевым осадком: протеинурией менее 3 г/сутки, микрогематурией, цилиндрурией, лейкоцитурией.
• Острый нефритический синдром – при остром возникновении симптомокомплекса, включающего гематурию, олигурию, артериальную гипертонию, отеки и уремию или азотемию,
• Нефротический синдром характеризуется множеством проявлений, первые два из которых обязательны: протеинурия более 3 г/сутки (иногда несколько меньше), снижение альбуминов плазмы менее30 г/л, уменьшение общего белка плазмы, гиперлипидемия, липидурия, отеки (от пастозности голеней до анасарки и водянки полостей) и повышение свертываемости крови.
Гиперлипидемия развивается из-за усиления выработки печенью липидов в ответ на снижение онкотического плазменного давления, а также из-за потери белков-регуляторов обмена липопротеидов.
Возникновение отеков при нефротическом синдроме связано с задержкой натрия.
Повышение Свертываемости Крови Связано с потерей с мочой антикоагулянтов - антитромбина
III, протеинов С и S, усилением синтеза фибриногена в печени и повышением агрегации тромбоцитов.
• Синдром артериальной гипертензии проявляется повышением артериального давления, умеренно выраженным мочевым синдром с небольшой протеинурией и цилиндрурией и длительным течением (20-30 лет). Повышение АД связано с увеличенным периферическим сосудистым сопротивлением в связи с задержкой натрия, повышением внеклеточного объема жидкости, что приводит к выбросу вазоконстрикторных факторов (ангиотензина II, эндотелина). Наблюдается снижение синтеза вазодилатирующих гормонов (простагландинов, кининов).
• Синдром почечной недостаточности-это конечная стадия гломерулонефрита любого типа. В период азотемии имеются лишь слабость и утомляемость
ДИАГНОСТИКА:
Диагностика
При гломерулонефрите могут развиваться следующие синдромы:
1. Мочевой синдром: протеинурия, рецидивирующая гематурия,
которая может варьировать от микрогематурии (асимптоматическая) до
макрогематурии, лейкоцитурия, цилиндрурия.
2. Гипертензивный синдром:
3. Отечный синдром:
4. Нефротический синдром
Оценка функционального состояния почек:
· проба Зимницкого: при ухудшении функции уменьшение
относительной плотности мочи (< 1012);
· снижение клубочковой фильтрации (менее 80 мл/мин);
· креатинин: нормальные или увеличенные цифры;
· мочевина крови: нормальные или увеличенные цифры;
· электролиты крови: тенденция к снижению Na, Ca, увеличению
K, P, Mg;
· КОС - развитие метаболического ацидоза (гломерулярного и
канальцевого)
Инструментальные методы обследования:
· внутривенная урография – исключение врожденной и
урологической патологии;
· ультразвуковое исследование – исключение полостных и
объемных образований;
· ренография – общая оценка функционального состояния почек;
· пункционная биопсия с использованием световой микроскопии
(гемотоксилин-эозин, ШИК/PAS, серебрение по Джонсу и другие - Masson,
конго-рот и т. д. ).
ДИФ. диагноз:
При гломерулонефрите с мочевым синдромом необходимо исключить пиелонефрит, подагрическую нефропатию; при гематурическом гломерулонефрите - исключить урологическую патологию (туберкулез, опухоль, мочекаменную болезнь, опущение почки).
Нефротический гломерулонефрит требует дифференциального диагноза с амилоидозом почек, волчаночным нефритом, тромбозом почечных вен.
ЛЕЧЕНИЕ:
Диета: при отеках — ограничение поваренной соли (до 4–6 г/сут), жидкости при массивных отеках и нефротическом синдроме (объём получаемой жидкости рассчитывают с учетом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0, 5–1 г/кг/сут
1) этиологическая: применение антибиотиков при постстрептококковом нефрите и инфекционном эндокардите; специфическое лечение сифилитического, малярийного, паратуберкулезногогломерулонефрита; удаление опухоли при паранеопластическом нефротическом синдроме; прекращениеприема лекарственного препарата, вызвавшего гломерулонефрит;
2)патогенетическая:
∙ глюкокортикоиды, Назначают преднизолон в дозе 1-2мг/кг/сутки в течение 1-2 месяцев, после чего проводится медленное снижение дозы до поддерживающей. Для быстрого достижения эффекта используется внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона(«пульс-терапия») 0, 5-1, 5 г, всего 3-4 введения).
∙ цитостатики, Прием циклофосфамида обычно начинают с 2-2, 5 мг/кг/сутки; при тяжелом поражении почек(быстропрогрессирующем варианте гломерулонефрита) можно начинать с дозы 3, 5-4 мг/кг/сутки. Цель Терапии состоит в снижении числа лейкоцитов в периферической крови до 3, 5 х 109 мл (не ниже 3, 0 х 109 мл).
∙ антикоагулянты, Назначают в дозе 15000-40000 ед/сутки подкожно. Курс лечения 6-8 недель
∙ гипотензивные ингибиторы АПФ, , Эналаприл (Энап, «KRKA») 2, 5-5 мг/сутки с увеличением до 10-20 мг/сутки; рамиприл 2, 5-5 мг 1 раз в сутки.
∙ диуретики-лазикс(фуросемид)
∙ плазмаферез.
∙ статины - аторвастатин
ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА: Показания для направления в бюро МСЭ.
Острый гломерулонефрит при хронизации болезни, Прогрессирующий ГН, Хронический ГН с непрерывным рецидивированием, текущий НС, прогрессирующая или высокая АГ (III степень по классификации ВОЗ — МОГ), внепочечные осложнения заболевания или лечения, впервые выявленная или прогрессирующая терминальная ХПН.
ПРОФИЛАКТИКА: лечить стрептококкую инфекцию., ангины и не переохлаждаться
71. Хронический пиелонефрит. Этиология и патогенез. Патологическая анатомия. Клиническая картина. Методы исследования и диагностики. Диф. диагноз. Лечение. Трудовая экспертиза. Профилактика.
Хронический пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубулоинтерстициальный зоне.
Этиология
Всегда инфекционная. Возбудители в порядке убывания частоты: кишечная палочка, вульгарный протей, стафилококк, стрептококк, энтерококк, микробные ассоциации, микоплазмы и вирусы, L - формы бактерий. Но в 30% случаев возбудитель не высеивается - это не исключает инфекционный процесс.
Патогенез
Пути:
1. Гематогенный из очага инфекции
2. Уриногенный при пузырно - мочеточниковом рефлюксе, - восходящий путь.
Обязательные компоненты:
1. Наличие инфекции.
2. Нарушение уродинамики, повышение внутри лоханочного давления.
3. Исходное поражение почек и мочевыводящих путей.
Предрасполагающие факторы:
1. Пол - чаще у женщин, в 2-3 раза, 70% женщин заболевают до 40 лет, а мужчины - после. У женщин 3 критических периода:
а) детский возраст: девочки в этот период болеют в 6 раз чаще мальчиков:
б) начало половой жизни:
в) беременность.
2. Гормональный дисбаланс: глюкокортикоиды и гормональные контрацептивы.
3. Сахарный диабет, подагра.
4. Аномалии почек и мочевыводящих путей.
5. Лекарственные поражения по типу абактериального интерстициального нефрита (сульфаниламиды, противотуберкулезные, витамин Д в больших дозах, фенацетин, анальгетики, нефротоксические антибиотики.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ: Микроскопически в почках обнаруживаются лимфогистиоцитарные инфильтраты (от единичных мелких до крупных, нередко сливающихся между собой), склероз и фиброз стромы, склероз сосудов, преимущественно артерий. .
КЛИНИКА:
-боли в поясничной области, эпизоды немотивированного субфебрилитета, познабливаний, расстройств мочеотделения (полиурия или никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия). Обычны проявления инфекционной астении - утомляемость, чувство разбитости, снижение работоспособности.
-мочевой синдром – лейкоцитурия различной степени, возможно микрогематурия, бактериурия, протеинурия, чаще не превышающая 1 г/сутки. Форменные элементы, белок, как и бактерии, попадают в мочу из очага воспаления.
-анемия
ДИАГНОСТИКА:
■ При лабораторном исследовании выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, гипостенурия, щелочная реакция мочи.
■ УЗИ позволяет диагностировать:
■ отёк паренхимы при обострении;
■ уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.
■ Бактериологический анализ мочи При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104 КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии.
■ В общем анализе крови обращают внимание на гематологические признаки воспаления:
◊ нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; ◊ повышенная СОЭ.
■ Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние печени и почек.
■ Пробу Реберга выполняют при минимальном подозрении на ХПН.
■ По данным экскреторной урографии выявляют специфические рентгенологические признаки пиелонефрита. Однако основная цель её выполнения — уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.
■ Радиоизотопные методы исследования проводят для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.
■ КТ и МРТ показаны для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита:
◊ мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием); ◊ опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).
■ Биопсию почки применяют для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани.
ДИФ. диагностика: проводится с туберкулезом почек, гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом. дифференциальную диагностику с гипертонической болезнью или симптоматическими артериальными гипертониями.
ЛЕЧЕНИЕ:
При артериальной гипертонии ограничение поваренной соли.
Основой в лечении хронического пиелонефрита остается антибактериальная терапия. -Ципрофлоксацин, Левофлоксацин
После ликвидации активности пиелонефрита больной, в течение года должен находиться под активным диспансерным наблюдением, получать систематическую противорецидивную терапию. При частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес. ) следует рассмотреть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низких доз антибиотиков один раз в сутки на ночь.
-рекомендован прием клюквенного морса, обладающего антисептическим эффектом. Также назначают растительный отвар, включающий плоды можжевельника, корень солодки (по 1-й столовой ложке), толокнянку, траву полевого хвоща, брусничный лист или листья березы, траву чистотела (по 1-й десертной ложке). Возможен прием почечного чая.
ПРОФИЛАКТИКА:
заключается в предотвращении возникновения мочеполовой инфекци (гигиена, соответствующие методы контрацепции), коррекции нарушений уродинамики, лечение бессимптомной бактериурии.
72. Нефротический синдром. Этиология и патогенез первичный и вторичных форм нефротического синдрома. Основные клинические проявления. Диагностика. Диф. диагноз. Лечение.
Нефротический синдром – клинический синдром, характеризующийся тяжелой протеинурией > 3, 5г/1, 73м2/сут, гипоальбуминемией, гиперлипидемией и отеками
|
|
|
