 |
83.Гемолитические анемии. Этиология и патогенез. Клинические формы. Диагностика. Лечение. Профилактика.
|
|
|
|
Гемолитические анемии (ГА) — анемии, являющиеся следствием повышенного распада эритроцитов
Классификация.
Различают несколько видов анемий.
Наследственные, которые связаны:
1) с нарушением мембран эритроцитов — мембранопатии (микросфероцитоз — анемия Минковского–Шоффара, эллиптоцитоз, акантоцитоз и т. д. );
2) нарушением активности ферментов эритроцитов — ферментопатии (гликолиза, пентозофосфатного цикла, глютатиона, нуклеотидов и др. );
3) дефектами структуры («качественные» гемоглобинопатии — серповидноклеточные анемии, нестабильные гемоглобины, М-гемоглобинемии и др. ), синтеза белка гемоглобина («количественные» гемоглобинопатии — талассемии) или гема (нарушение синтеза порфиринов).
Приобретенные анемии связаны с воздействием антител, изменением структуры мембраны и неиммунными агрессивными
Центральным звеном патогенеза ГА является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле. При аутоиммунном механизме анемии происходит образование антиэритроцитарных АТ (тепловых, холодовых), которые вызывают ферментативный лизис мембраны эритроцитов. Токсические вещества, являясь сильнейшими окислителями, разрушают эритроцит за счет развития метаболических, функциональных и морфологических изменений оболочки и стромы красных кровяных телец. Механические факторы оказывают прямое воздействие на клеточную мембрану. Под влиянием этих механизмов из эритроцитов выходят ионы калия и фосфора, а внутрь поступают ионы натрия. Клетка разбухает, при критическом увеличении ее объема наступает гемолиз. Распад эритроцитов сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.
|
|
|
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ МИКРОСФЕРОЦИТОЗ (БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГО ШАФФАРА)
Определение. Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского Шаффара) – анемия, вызванная наследственным дефектом мембраны эритроцитов, ведущим к возникновению шаровидных эритроцитов - сфероцитов, преждевременно полностью или частично (секвестрация части объема клетки) разрушающихся в селезенке.
МКБ-10: D58. 0. - Наследственный сфероцитоз.
Этиология. Заболевание имеет в своей основе аутосомно-доминантный дефект структуры эритроцитарной мембраны. Поражены гены, ответственные за синтез белков мембраны эритроцитов – спектрина и анкирина.
Патогенез. Нарушение синтеза спектрина и анкирина приводит к увеличению проницаемости мембраны эритроцитов для натрия и воды. Перегруженные водой эритроциты приобретают шаровидную форму. В отличие от нормальных, они оказываются не способными деформироваться, и при прохождении через узкие межсинусовые пространства пульпы селезенки подвергаются тотальному или частичному (секвестрация) гемолизу. В процессе частичного гемолиза – секвестрации - от аномального сфероцита отрывается часть его тела. Эритроцит уменьшается в размерах до величины, которая позволяет ему свободно, не деформируясь проходить через межсинусовые щели селезенки. Такие клетки называются микросфероцитами.
Избыточное поступление в кровь гемоглобина из разрушенных сфероцитов и секвестрированных фрагментов аномальных эритроцитов вызывает характерные для гемолитических состояний неконьюгированную гипербилирубинемию, иктеричность кожных покровов. Периодически возникают обострения заболевания, когда интенсивность гемолиза, выраженность анемии и гипербилирубинемии нарастает.
|
|
|
В связи с высокой концентрацией билирубина в желчи, у больных с наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией часто формируются конкременты в желчном пузыре и/или протоках. Желчные конкременты состоят из билирубината кальция (пигментные камни). Камни в желчных ходах нередко осложняют течение микросфероцитарнгой анемии приступами желчной колики. Возможна механическая желтуха, вызванная калькулезной обструкцией желчных протоков.
Клиническая картина. Болезнь обычно обнаруживается в юношеском возрасте, но иногда впервые диагностируется у взрослых людей.
В легких случаях анемический синдром мало выражен. Клинические проявления заболевания могут ограничиваться жалобами на общую слабость, умеренную постоянную или преходящую желтуху. Иногда причиной, заставившей больного обратиться за медицинской помощью, были приступы болей в правом подреберье, вызванные сопутствующим холелитиазом.
При объективном исследовании у всех больных выявляется обычно мало выраженная бледность кожных покровов в сочетании с явной иктеричностью склер и кожных покровов. В результате компенсаторной гиперфункции костного мозга больные с наследственным микросфероцитозом не столько анемичны, сколько желтушны.
У всех больных определяется умеренная спленомегалия. Пальпаторно селезенка эластичная, безболезненная.
У многих больных определяется зона болезненности в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Мерфи. Это может быть свидетельством осложнения анемии желчнокаменной болезнью, а нередко и калькулезным холециститом.
Нарушения периферической микроциркуляции, вызванные неспособностью сфероцитов деформироваться при прохождении через капилляры, могут проявляться трофическими язвами на голенях.
Компенсаторная гиперплазия костного мозга нередко обусловливает появление дефектов развития скелета, в первую очередь плоских костей. По этой причине у больных с наследственным микросфероцитозом часто обнаруживаются квадратный башенный череп, выступающий лоб, микрофтальмия, деформация челюстей.
Заболевание обычно протекает волнообразно с периодами обострения, усиления желтухи и анемии, чередующимися с ремиссиями, когда единственным проявлением болезни может быть легкая иктеричность склер в сочетании с умеренной спленомегалией.
|
|
|
Диагностика. Общий анализ крови: нормохромная анемия. В мазке видны три популяции эритроцитов: микросфероциты, нормоциты, ретикулоциты.
Осмотическая резистентность эритроцитов снижена.
Характерны спонтанный аутогемолиз после двухсуточной инкубации при 370С, увеличенная резистентность эритроцитов к действию соляной кислоты, отрицательная проба Кумбса. Добавление в пробирку АТФ и глюкозы уменьшает аутогемолиз эритроцитов.
Биохимическое исследование крови: повышенный уровень билирубина за счет непрямой фракции.
Общий анализ мочи: увеличение содержания уробилина.
Стернальная пункция: в препарате костного мозга наблюдается гиперплазия клеток эритроцитарной линии.
УЗИ: спленомегалия при сохранении нормальной структуры селезенки, отсутствии гепатомегалии, признаков нарушения портальной гемодинамики. Часто обнаруживаются конкременты в желчном пузыре и протоках.
ЭКГ: нередко выявляется тахикардия, снижение амплитуды зубца Т во всех или только в левых грудных отведениях, что может являться свидетельством миокардиодистрофии.
Лечение. Для больных с выраженной анемией, гипербилирубинемией, выраженной спленомегалией радикальным методом лечения является спленэктомия.
При легком, компенсированном клиническом течении микросфероцитаза лечение не требуется. Больные с сопутствующей желчнокаменной болезнью часто нуждаются в хирургическом лечении холелитиаза, которое лучше всего проводить малоинвазивными лапароскопическими методами.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ
Определение. Анемия при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) является наследственным дефектом ферментных систем эритроцитов, вызывающим неспособность эритроцитов противостоять гемолитическому действию эндогенных и поступающих извне веществ, обладающих свойствами окислителей
|
|
|
МКБ-10: D55. 0. - Анемия вследствие недостаточности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Этиология. Болеют преимущественно мужчины, так как ген фермента сцеплен с половой Х хромосомой.
Патогенез. Дефицит Г-6-ФД нарушает работу противоокислительных метаболических систем клетки. Поэтому воздействие различных агентов, обладающих окислительными свойствами, в том числе лекарственных препаратов, ведет к деградации гемоглобина с образованием телец Гейнца. Происходит разрушение таких эритроцитов в сосудах и селезенке. Характерно волнообразное течение заболевания с периодическим возникновением гемолитических кризов на фоне воздействия оксидантов.
Из лекарств окислительным гемолитическим действием на эритроциты больных с Г-6-ФД недостаточностью обладают противомалярийные препараты, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты, нитрофураны, противотуберкулезные средства, викасол.
У некоторых больных интенсивный гемолиз возникает сразу после употребления в пищу бобовых (конских бобов), а также после попадания в дыхательные пути пыльцы этих растений. Такой вариант болезни называется «фавизм». Он обусловлен сочетанным генетическим дефектом Г-6-ФД и ферментных систем гепатоцитов, ответственных за обезвреживание некоторых токсинов-окислителей, находящихся в конских бобах.
Гемолитические кризы часто возникают при вирусных и бактериальных инфекциях, так как при лихорадке из разрушающихся гранулоцитов высвобождается перекись водорода. Под влиянием пероксидазы мембраны нейтрофилов перекись водорода разлагается с выделением высокоактивного окислителя - атомарного кислорода, способного спровоцировать гемолитический криз.
Клиническая картина. Заболевание протекает приступообразно. В латентный период вне действия провоцирующих факторов самочувствие больного сохраняется вполне удовлетворительным. Возможны объективные проявления небольшой анемии в виде бледности кожных покровов, жалоб на общую слабость, сниженной физической и умственной трудоспособности, сердцебиений. У некоторых больных возможен небольшой постоянный гемолиз, который проявляется слабо выраженной иктеричностью склер, кожных покровов.
В типичных случаях при возникновении провоцирующих обстоятельств через 2-3 дня возникает острый гемолитический криз. У некоторых больных острый гемолиз возникает без очевидной причины. Во время криза концентрация гемоглобина и эритроцитов в периферической крови быстро снижается одновременно с возрастанием уровня свободного гемоглобина и неконьюгированного билирубина. Моча становится интенсивно темного цвета за счет свободного гемоглобина.
|
|
|
Если провоцирующий фактор продолжает действовать, состояние больного утяжеляется. Появляются и усиливаются лихорадка, одышка, выраженная головная боль, боли в конечностях, поясничные боли. Артериальное давление снижается. Кожные покровы становятся бледными, желтушными. При фавизме клиническая картина дополняется интенсивными болями в животе, увеличением печени, селезенки.
Во время гемолитического криза жизни больных угрожает развитие острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, анемической комы.
Диагностика. Общий анализ: нормохромная анемия. Во время криза анемия усугубляется. Появляется выраженный ретикулоцитоз - до 25-50% в зависимости от тяжести гемолитического криза. В большинстве эритроцитов обнаруживаются тельца Гейнца (денатурированный гемоглобин). Видны «надкусанные» эритроциты – дегмациты. Возникает лейкоцитоз с выраженным, вплоть до миелоцитов, сдвигом формулы влево, эозинофилия. Уровень тромбоцитов не изменяется. СОЭ увеличена.
Проба Кумбса: отрицательная.
Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или повышена.
Стернальная пункция: обогащение костного мозга базофильными ядросодержащими клетками эритромиелоидного ряда и эозинофилами.
Биохимический анализ сыворотки крови: гипербилирубинемия за счет неконьюгированной фракции, свободный гемоглобин. При развитии ДВС-синдрома уменьшается содержание потребляемых факторов свертывания крови (протромбин, фибриноген и др. ), появляются продукты деградации фибрина. Острая почечная недостаточность сопровождается увеличением уровня мочевины, креатинина, калия.
Общий анализ мочи: обнаруживается уробилин, свободный гемоглобин, гемосидерин.
Лечение. В первую очередь отменяются лекарственные средства, пищевые продукты способные вызвать гемолитический криз. Назначают прием витаминов с антиоксидантными свойствами: токоферол, рибофлавин. С целью профилактики фавизма исключают из пищевого употребления бобовые продукты. Во время гемолитического криза проводят плазмоферез. При глубокой анемии необходима трансфузия отмытых эритроцитов. Если появились симптомы ДВС-синдрома, вводят гепарин и свежезамороженную плазму. Острая почечная недостаточность является показанием для гемодиализа.
СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКЯ АНЕМИЯ
Определение. Серповидно-клеточная анемия - гемолитическая анемия, вызываемая генетическим дефектом, когда вместо нормального, синтезируется аномальный гемоглобин, обладающий пониженной растворимостью в условиях гипоксемии, что вызывает нарушения структуры эритроцитов и их разрушение.
МКБ-10: D57. 1. - Серповидно-клеточная анемия без криза.
D57. 0. - Серповидно-клеточная анемия с кризом.
Этиология. В результате генетически обусловленного дефекта происходит синтез аномального гемоглобина HbS.
Патогенез. HbS не способен находиться в растворенном состоянии при гипоксемии или действии химических веществ, обладающих свойствами восстановителя. Он выпадает в гелеподобный осадок, изменяет клеточную конфигурацию эритроцитов, придавая им характерную серповидную или менисковидную форму. Деформированные осажденным гемоглобином эритроциты не способны поддерживать тканевую микроциркуляцию и подвергаются внутрисосудистому гемолизу. Продукты распада эритроцитов активизируют свертывающую систему крови, вызывая тромбозы в различных сосудистых бассейнах. Избыточное образование и выделение через желчные протоки билирубина является патогенетическим фактором формирования желчных конкрементов пигментного состава.
Клиническая картина. Гомозиготный вариант болезни проявляется симптомами тяжелой гемолитической анемии, возникающей уже на первом году жизни. Первые гемолитические кризы обычно возникают на фоне инфекций, сопровождаются болезненной припухлостью суставов кистей, стоп. Больные бледные, желтушные, страдают умственной отсталостью. По причине компенсаторной гиперплазии костного мозга у большинства имеют место разнообразные нарушения развития скелета: удлиненные конечности, башенный череп с утолщенными швами лобных костей.
Гемолитические кризы протекают с высокой лихорадкой. Кризы часто сопровождаются тромбозом сосудов конечностей, брыжеечных сосудов, инфарктами легких, селезенки, кровоизлияниями в сетчатку глаз. Возможны ишемические или геморрагические инсульты. Может развиваться асептический некроз головок бедренной и плечевой костей.
У всех больных выявляется умеренная гепатоспленомегалия. На поздних стадиях заболевания из-за частых инфарктов селезенка сморщивается. Нередко возникают трофические язвы голеней. Конкременты в желчных ходах могут вызывать приступы печеночной колики.
Диагностика. Общий анализ крови: нормо- или гипохромная анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия, базофильная зернистость эритроцитов. Нередко встречаются менисковидные эритроциты, нормобласты.
Серповидноклеточные эритроциты выявляются редко. Их можно обнаружить после обработки крови метабисульфитом натрия, который, действуя, как восстановитель, вызывает недостаток кислорода в эритроцитах. Это ведет к кристаллизации гемоглобина HbS в эритроцитах с образованием осадка серповидной формы.
Биохимический анализ сыворотки крови: повышен уровень билирубина за счет неконьюгированной фракции, увеличение содержания железа. Во время криза выявляется свободный гемоглобин.
При электрофорезе гемоглобина эритроцитов у гомозиготных больных содержание аномального гемоглобина HbS может достигать 90%.
Общий анализ мочи: во время криза темный цвет за счет высокой концентрации уробилина, свободного гемоглобина, гемосидерина.
Стернальная пункция: в костном мозге выявляется гиперплазия клеток эритроидного ростка.
Рентгенологические исследование: на рентгенограммах черепа, других плоских костей определяется расширение костномозговой зоны, истончение кортикального слоя. У некоторых больных выявляются признаки асептического некроза головок бедренных или плечевых костей. Нередко обнаруживаются признаки остеопороза, компрессионной деформации позвонков.
Лечение. В период гемолитического криза больного необходимо согревать, так как при низкой температуре признаки серповидности эритроцитов выражены больше. Назначают фолиевую кислоту по 1 мг – 1 раз в день. Для профилактики гемосидероза больным с высоким содержанием сывороточного железа назначают десфераль по 500 мг в сутки. При тяжелой анемии вливают эритроцитарную массу.
+
|
|
|
