 |
Клиническая картина.. Диагностика.
|
|
|
|
Клиническая картина.
3 стадии: начальную, развернутую доброкачественную (моноклоновую) и терминальную злокачественную (поликлоновую).
Начальная стадия соответствует миелоидной гиперплазии костного мозга в сочетании с небольшими изменениями периферической крови без признаков интоксикации. Заболевание на этой стадии не проявляется какими-либо клиническими симптомами и часто остается незамеченным. Только в единичных случаях больные могут ощущать тупые, ноющие боли в костях, а иногда и в левом подреберье. Хронический миелолейкоз на начальной стадии может быть распознанным при случайном выявлении «бессимптомного» лейкоцитоза с последующим выполнением стернальной пункции.
При объективном исследовании на начальной стадии может быть обнаружено небольшое увеличение селезенки.
Развернутая стадиясоответствует периоду моноклоновой пролиферации опухоли с умеренным метастазированием (лейкемической инфильтрацией) вне костного мозга. Характеризуется жалобами больных на прогрессирующую общую слабость, потливость. Теряется масса тела. Появляется склонность к затяжным простудным заболеваниям. Беспокоят боли в костях, в левом боку в области селезенки, увеличение. субфебрилитет.
При объективном исследовании обнаруживается выраженная спленомегалия. Орган может занимать до половины объема брюшной полости. Селезенка плотная, безболезненная, а при крайне выраженной спленомегалии - чувствительная. При инфаркте селезенки внезапно появляется интенсивная боль в левой половине живота, шум трения брюшины над зоной инфаркта, повышается температура тела.
При надавливании рукой на грудину больной может испытывать резкую боль.
|
|
|
В большинстве случаев обнаруживается умеренная гепатомегалия, обусловленная лейкемической инфильтрацией органа.
Могут появляться симптомы поражения других органов: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, миокардиодистрофия, плеврит, пневмонии, лейкозная инфильтрация и/или кровоизлияния в сетчатку глаз, нарушения менструального цикла у женщин.
Избыточное образование мочевой кислоты при распаде ядер нейтрофилов часто приводит к формированию уратных камней в мочевых путях.
Терминальная стадия соответствует периоду поликлоновой гиперплазии костного мозга с множественным метастазированием различных клонов опухоли в другие органы и ткани. Она подразделяется на фазу миелопролиферативной акселерации и бластный криз.
Фазу миелопролиферативной акселерации можно охарактеризовать как резко выраженное обострение хронического миелолейкоза. Все субъективные и объективные симптомы заболевания усугубляются. Постоянно беспокоят сильные боли в костях, суставах, в позвоночнике.
В связи с лейкемоидной инфильтрацией возникают тяжелые поражения сердца, легких, печени, почек.
Увеличенная селезенка может занимать до 2/3 объема брюшной полости. На коже появляются лейкемиды Выявляются увеличенные лимфоузлы, в которых развиваются солидные опухоли типа сарком.
Возникает склонность к подкожным кровоизлияниям – тромбоцитопеническая пурпура. Появляются признаки гемолитической анемии.
(истинное «белокровие»), может сформироваться клинический синдром гиперлейкоцитоза с одышкой, цианозом, поражением центральной нервной системы, проявляющимся психическими расстройствами, нарушениями зрения в результате отека зрительного нерва.
Бластный криз является резчайшим обострением хронического миелолейкоза и по клинико-лабораторным данным представляет собой острый лейкоз.
|
|
|
Больные находятся в тяжелом состоянии, истощены, с трудом поворачиваются в постели. Их беспокоят сильнейшие боли в костях, позвоночнике, изнуряющая лихорадка, проливные поты. Кожа бледно-синюшная с разноцветными кровоподтеками (тромбоцитопеническая пурпура), розовыми или коричневыми очагами лейкемид. Бывает заметной иктеричность склер. Может сформироваться синдром Свита: острый нейтрофильный дерматоз с высокой лихорадкой. Дерматоз характеризуется болезненными уплотнениями, иногда крупными узлами на коже лица, рук, туловища.
Периферические лимфоузлы увеличены, каменистой плотности. Селезенка и печень увеличены до максимально возможных размеров.
В результате лейкемической инфильтрации возникают тяжелейшие поражения сердца, почек, легких с симптомами сердечной, почечной, легочной недостаточности, что и приводит больного к гибели.
Диагностика.
В начальную стадию заболевания:
● Общий анализ крови: количество эритроцитов и гемоглобина нормальное или незначительно сниженное. Лейкоцитоз до 15-30*109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и промиелоцитов. Отмечаются базофилия, эозинофилия, умеренный тромбоцитоз.
● Биохимическое исследование крови: повышенный уровень мочевой кислоты.
● Стернальный пунктат: повышено содержание клеток гранулоцитарной линии с преобладанием юных форм. Количество бластов не превышает верхней границы нормы. Увеличено количество мегакариоцитов.
В развернутую стадию заболевания:
● Общий анализ крови: умеренно снижено содержание эритроцитов, гемоглобина, цветной показатель около единицы. Выявляются ретикулоциты, единичные эритрокариоциты. Лейкоцитоз от 30 до 300*109/л и выше. Резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и миелобластов. Увеличено количество эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная ассоциация). Снижено абсолютное содержание лимфоцитов. Тромбоцитоз, достигающий 600-1000*109/л.
● Гистохимическое исследование лейкоцитов: в нейтрофилах резко снижено содержание щелочной фосфатазы.
● Биохимическое исследование крови: повышенный уровень мочевой кислоты, кальция, снижено содержание холестерина, повышена активность ЛДГ. Может повышаться уровень билирубина вследствие гемолиза эритроцитов в селезенке.
|
|
|
● Стернальный пунктат: мозг с большим содержанием клеток. Значительно увеличено количество клеток гранулоцитарных линий. Бластов не более 10%. Много мегакариоцитов. Количество эритрокариоцитов умеренно снижено.
● Цитогенетический анализ: в миелоидных клетках крови, костного мозга, селезенки выявляется филадельфийская хромосома. Этот маркер отсутствует в Т-лимфоцитах и макрофагах.
В терминальную стадию заболевания в фазу миелопролиферативной акселерации:
● Общий анализ крови: значительное снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в сочетании с анизохромией, анизоцитозом, пойкилоцитозом. Могут выявляться единичные ретикулоциты. Нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 500-1000*109/л. Резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево до бластов. Количество бластов может достигать 15%, но лейкемический провал отсутствует. Резко повышено содержание базофилов (до 20%) и эозинофилов. Снижено содержание тромбоцитов. Выявляются функционально неполноценные мегатромбоциты, фрагменты ядер мегакариоцитов.
● Стернальный пунктат: более значительно чем в развернутой стадии подавлен эритроцитарный росток, увеличено содержание миелобластных клеток, эозинофилов и базофилов. Уменьшено количество мегакариоцитов.
● Цитогенетический анализ: в миелоидных клетках выявляется специфический маркер хронического миелолейкоза - филадельфийская хромосома. Появляются другие хромосомные аберрации, что свидетельствует о возникновении новых клонов опухолевых клеток.
● Результаты гистохимического исследования гранулоцитов, биохимические параметры крови такие же, как и в развернутую стадию заболевания.
В терминальную стадию заболевания в фазу бластного криза:
● Общий анализ крови: глубокое падение содержания эритроцитов и гемоглобина с полным отсутствием ретикулоцитов. Небольшой лейкоцитоз или лейкопения. Нейтропения. Иногда базофилия. Много бластов (свыше 30%). Лейкемический провал: в мазке зрелые нейтрофилы и бласты, а промежуточные созревающие формы отсутствуют. Тромбоцитопения.
|
|
|
● Стернальный пунктат: уменьшено количество зрелых гранулоцитов, клеток эритроцитарной и мегакариоцитарной линий. Увеличено количество бластных клеток, в том числе аномальных с увеличенными, деформированными ядрами.
● В гистологических препаратах лейкемид кожи выявляются бластные клетки.
Обобщенные критерии клинико-лабораторной диагностики хронического миелолейкоза:
● Нейтрофильный лейкоцитоз в периферической крови свыше 20*109/л.
● Присутствие в лейкоцитарной формуле пролиферирующих (миелоциты, промиелоциты) и созревающих (миелоциты, метамиелоциты) гранулоцитов.
● Эозинофильно-базофильная ассоциация.
● Миелоидная гиперплазия костного мозга.
● Снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.
● Обнаружение филадельфийской хромосомы в клетках крови.
● Спленомегалия.
Дифференциальный диагноз. Проводится с лейкемоидными реакциями, острым лейкозом. Принципиальным отличием хронического миелолейкоза от похожих на него заболеваний является выявление в клетках крови филадельфийской хромосомы, сниженного содержания щелочной фосфатазы в нейтрофилах, эозинофильно-базофильная ассоциация.
Лечение. При лечении больных хроническим миелолейкозом применяются следующие методы:
● Терапия цитостатиками. ( при низком и среднем риске -1 цитостатик, при высокой-несколько цитостатиков цитозара, метотракесата, винкристина, 6-меркаптопурина, преднизолон). ГИДРОКСИМОЧЕВИНА, если не помогает моелосан)
● Введение альфа-2-интерферона. (противоопухолевый и противовирусный иммунитет)
● Цитоферез. (уменьшить содержание лейкоцитов в периферической крови. )
● Лучевая терапия. 1 Грей
● Спленэктомия.
● Пересадка костного мозга.
● Прогноз. Средняя продолжительность жизни больных хроническим миелолейкозом при естественном течении без лечения 2-3, 5 года. Применение цитостатиков увеличивает продолжительность жизни до 3, 8-4, 5 лет. Более значительное удлинение продолжительности жизни больных возможно после трансплантации костного мозга.
80. Эритремии. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика с эритроцитозами. Лечение.
Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) - форма хронического лейкоза с поражением клетки-предшественницы миелопоэза, сохраняющей способность к дифференцировке по 4 росткам, преимущественно эритроидному. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Выделяют несколько стадий течения истинной полицитемии.
• I - начальная стадия, продолжается до 5 лет и более, характеризуется минимальными клиническими проявлениями.
|
|
|
• IIA - эритремическая развернутая стадия без миелоидной метаплазии селезенки продолжительностью 10-20 лет и более.
• IIБ - эритремическая развернутая стадия с миелоидной метаплазией селезенки. • III - стадия миелоидной метаплазии (анемическая стадия) с миелофиброзом или без такового; возможен исход в острый лейкоз.
В целом истинная полицитемия характеризуется длительным и относительно доброкачественным течением. Начало заболевания довольно вариабельно. У многих больных в анамнезе присутствуют указания на кровотечения после экстракции зубов, кожный зуд, связанный с водными процедурами, несколько повышенные показатели гемоглобина. Кожа лица, ушей, кончика носа, дистальных отделов конечностей и видимые слизистые оболочки имеют красно-цианотичную окраску различной степени выраженности. Увеличение массы циркулирующих эритроцитов приводит к повышению вязкости крови, стазам в микроциркулярном русле, повышению периферического сосудистого сопротивления. АГ выявляют у 35-40% больных на момент установления диагноза. Нарушение обмена мочевой кислоты (гиперурикемия и урикозурия) осложняет течение IIIБ и III стадии. К висцеральным осложнениям истинной полицитемии относят язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (10-17% случаев). Сосудистые осложнения представляют наибольшую опасность для больных. Одновременная склонность как к тромбозам, так и к кровотечениям - уникальная особенность истинной полицитемии. Тромботические осложнения (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоэмболия легочной артерии) - самая частая причина смерти больных. Геморрагический синдром проявляется кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, экхимозами. Увеличение селезенки в IIА стадии незначительное, связано с усиленным депонированием и секвестрацией форменных элементов крови. В стадии IIБ спленомегалию вызывает прогрессирующее развитие миелоидной метаплазии. Для обеих стадий характерно развитие фиброза печени. Течение постэритремической стадии вариабельно. У некоторых больных оно вполне доброкачественно, увеличение размеров селезенки и печени происходит медленно, показатели красной крови нормальны. В других случаях наблюдают быстрое нарастание анемии, прогрессирование спленомегалии, появление в крови бластных клеток. Развитие острого лейкоза возможно как в эритремической стадии заболевания, так и в стадии постэритремической миелоидной метаплазии.
Критерии диагностики истинной полицитемии следующие.
• Увеличение количества циркулирующих эритроцитов у мужчин выше 36 мл/кг, у женщин - 32 мл/кг.
• Увеличение сатурации кислорода в артериальной крови до 92% и более.
• Спленомегалия.
• Тромбоцитоз более 400х109 /л.
• Лейкоцитоз более 12х109 /л.
• Повышение активности ЩФ лейкоцитов.
• Повышение концентрации витамина B12 в сыворотке более 900 пг/мл.
• Снижение плазменной концентрации эритропоэтина.
Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с вторичными эритроцитозами, обусловленными тканевой гипоксией (врожденными «синими» пороками сердца, пневмосклерозом, адаптацией к условиям высокогорья и т. д. ) и изменением содержания эндогенного эритропоэтина (например, при опухолях почки). Среди всех случаев вторичной полицитемии сочетания гиперплазии всех 3 ростков, как правило, не бывает, и в развернутых стадиях заболевания диагностика обычно достаточно проста. На ранних стадиях истинную полицитемию достаточно трудно дифференцировать от хронического миелолейкоза, основной диагностический критерий в таких случаях - исследование на наличие Рh'-хромосомы. В диагностически затруднительных случаях необходимо провести культуральное исследование, выявляющее спонтанный рост эритроидных колоний, характерный только для истинной полицитемии.
ЛЕЧЕНИЕ Современная терапия эритремии состоит в использовании эксфузий крови, цитостатических препаратов, радиоактивного фосфора и интерферона-альфа. • Кровопускания могут быть самостоятельным методом лечения или дополняют цитостатическую терапию. В начальной стадии истинной полицитемии, протекающей лишь с увеличением содержания гемоглобина и эритроцитов, проводят 2-3 кровопускания по 500 мл крови с интервалом 3-5 дней с последующим введением адекватных количеств реополиглюкина♠ или 0, 9% раствора натрия хлорида. Вместо кровопускания можно использовать эритроцитофорез. Процедура обычно хорошо переносится и вызывает нормализацию показателей красной крови на срок от 8 мес до 1 года. Ни кровопускания, ни эритроцитоферез не оказывают влияния на содержание лейкоцитов и тромбоцитов, более того, они иногда могут вызывать реактивный тромбоцитоз. • Цитостатическая терапия показана при эритремии, протекающей с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомегалией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями, а также при недостаточной эффективности предшествующих кровопусканий. Эффект от цитостатической терапии следует оценивать через 3 мес после начала лечения, хотя снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов наступает значительно раньше. Применяют алкилирующие производные (бусульфан, мелфалан, циклофосфамид) и антиметаболиты (меркаптопурин, тиогуанин). Алкилирующие препараты оказывают несомненный терапевтический эффект, однако в настоящее время их применяют редко из-за лейкозогенного действия. • В последние годы широко применяют препараты интерферонаальфа, которые угнетают миелопролиферацию, значительно снижают количество тромбоцитов и сопутствующих сосудистых осложнений. Максимальный терапевтический эффект развивается через 3-8 мес. Лечение проводят в течение многих лет (при хорошей переносимости). Одно из несомненных достоинств терапии интерферонами - отсутствие лейкозогенного действия. • У очень пожилых больных эффективно применение радиоактивного фосфора ( 32Р). Полная ремиссия развивается в 98% случаев после однократной инъекции препарата в дозе 2, 8-3, 5 мКю/м2. В дальнейшем препарат вводят с интервалом 3-6 мес, что позволяет длительно поддерживать гематологическую ремиссию, сохраняя при этом удовлетворительное качество жизни пациента. Радиоактивный фосфор обладает выраженными тератогенным и мутагенным эффектами, что ограничивает возможность его применения у пациентов относительно молодого возраста. Симптоматическое лечение включает назначение аллопуринола (при гиперурикемии), антиагрегантов и низкомолекулярных гепаринов (при тромбозах сосудов и выявлении гиперкоагуляции), антигистаминных препаратов (при кожном зуде) и др.
81. Железодефицитная анемия. Классификация. Этиологические факторы. Патогенез. Основные клинические проявления (анемический и сидеропенический синдромы). Диагностика. Лечение. Прогноз. Профилактика. (ЛИЗА КЛИНИКУ МОЖНО НЕ ГОВОРИТЬ ОСОБААА)
|
|
|
