 |
Экстренная диагностика: анализ крови на сывороточную триптазу
|
|
|
|
Экстренная диагностика: анализ крови на сывороточную триптазу
О тсроченная диагностика (не менее чем через 6 недель после эпизода анафилаксии из-за высокой вероятности ложноотрицательных результатов): кожные тесты, тест активации базофилов аллергенами invitro, провокационные тесты (с осторожностью).
Лечение.
1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм
2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента.
3. Срочно вызвать реанимационную бригаду
4. Максимально быстро ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра эпинефрин в дозе 0, 01 мг/кг в концентрации 1 мг/мл (разведение 1: 1. 000.
5. Уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинув нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами
6. Обеспечить внутривенный доступ. По показаниям вводить 1-2 литра 0, 9% раствора хлорида натрия.
7. Возможно применение системных ГКС в начальной дозе: преднизолон 90-120 мг в/в струйно, метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно.
8. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений.
И другое из КЛИНРЕК
Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии:
1. прекратить введение триггерного препарата;
2. оценить уровень сознания. Если пациент в сознании – спросить: «Как Вы себя чувствуете? », если ответа не последовало – возможны проблемы с дыханием;
провести мониторинг витальных функций (алгоритм ABCDE):
● пульсоксиметрия;
● ЭКГ;
● неинвазивное АД.
3. обеспечить венозный доступ, а если нет возможности обеспечить венозный доступ, то возможно внутрикостное введение инфузионных растворов при условии соблюдения техники данного доступа и наличии специального набора для внутрикостного введения лекарственных препаратов и растворов.
|
|
|
Диагностика и лечение анафилактических реакций по системе ABCDE:
А – airway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжёлая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз – поздний симптом обструкции. Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (> 10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2= 94–98%, но не менее 90–92%.
Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отёка глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах –показана не медленная интубация трахеи – через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать! Альтернатива в этих ситуациях –коникотомия.
В – breathing (дыхание). Подсчитать ЧДД (в норме 12–20 дыханий в минуту у взрослых), более высокая ЧДД – риск резкого ухудшения. Оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с обеих сторон. РаСО2 – основной критерий адекватности вентиляции, при необходимости проведение ИВЛ по данным газов крови и клиническим показаниям;
С – circulation (кровообращение). Шок чаще всего связан с гиповолемией вследствие вазодилатации, увеличения проницаемости сосудов и потерей внутрисосудистого объёма. Низкое диастолическое давление предполагает артериальную вазодилатацию, а снижение пульсового давления – артериальную вазоконстрикцию.
D – disability (отсутствие сознания). Наиболее частые причины отсутствия сознания: гипоксия, гиперкапния, гипоперфузия головного мозга вследствие гипотензии. Для оценки используется шкала комы Глазго. Также необходим контроль глюкозы крови для исключения гипогликемии (< 3 ммоль/л – 50 мл 10% глюкозы внутривенно).
|
|
|
Е – exposure (экспозиция, контакт). Осмотреть все доступные участки тела пациента, так как изменения на коже и слизистых могут быть неявными.
Вопрос 92. Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся коматозных состояний (комы при сахарном диабете, уремическая, печеночная комы).
Кома— патологическое торможение ЦНС, характеризующееся глубокой потерей сознания, угнетением или отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.
Кетоацидотическая кома. При прекращении введения инсулина, смене инсулинов, грубых нарушениях диеты происходит нарушение обмена углеводов и жиров из-за недостатка инсулина. Неполное окисление их способствует накоплению в организме недоокисленных продуктов- ацетона, кетоновых тел. Развивается гипергликемия, тяжелый ацидоз.
Предвестники: недомогание, головная боль, тошнота, снижение аппетита, диспептический с-дром, парез кишечникака и др.
Признаки: начало постепенное до прострации, запах ацетона изо рта, малиновый язык, резкое, шумное дыхание, снижен тонус мышц и сухожильных рефлексов, кожа сухая, снижен тургор кожи, «мягкие» глазные яблоки, высокий уд. вес мочи, глюкозурия и кетонурия. При патологии почек изменений может и не быть. гипергликемия, кетонемия
Гипогликемическая кома
Развивается при передозировке инсулина и таблетированных препаратов, несвоевременном приеме пищи, тяжелой физической нагрузке и др.
Предвестники: чувство голода, слабость, потливость, головокружение, сонливость
Признаки: наступает внезапно, возбуждение, обильный пот, кожа влажная, холодная, бледно-серого цвета, гипотония, нет запаха ацетона, мышцы напряжены, м. б. клонические судороги, тургор глазных яблок нормальный, резкая гипогликемия, в моче сахара нет
Гиперосмолярная кома отличается от кетоацидотической инспираторной одышкой, гипертермией, неврологическими расстройствами и тем, что нет запаха ацетона изо рта, а также чрезмерно высокими дегидротацией, осмолярностью и гликемией.
Гиперлактацидемическая кома осложняет легкий диабет, чаще у пожилых людей, алкоголиков с сопутствующими болезнями сердца, печени, почек. Клинические признаки комы обусловлены развитием метаболического ацидоза в связи с накоплением молочной кислоты. Характерно острое начало на фоне бреда, диспепсии, болей в животе, симулирующих хирургические болезни. Нарастает одышка с дыханием Куссмауля, развивается коллапс, олигурия, гипотермия. Кожа холодная, цианотично- мраморная, тургор ее снижен, глазные яблоки мягкие, ацетонурии нет. Сахар крови невысокий (7-16 ммоль\л)
|
|
|
Уремическая кома развивается на фоне хронических болезней почек или в случаях развития ОПН. Для нее характерны: одутловатое, с отеками под глазами, лицо, постепенное начало, запах аммиака (мочи) изо рта, сухая с расчесами, бледно-желто-серого цвета кожа со сниженным тургором и шелушением, повышение АД, шум трения перикарда, азотемия, шумное дыхание типа Куссмауля, общемозговые.
Печеночная кома также развивается на фоне уже имеющихся нарушений функций печени или при быстро прогрессирующей гепатоцеллюлярной недостаточности в результате острых отравлений и т. д.
Признаки печеночной комы: постепенное начало, иктеричность склер и желтушность кожных покровов, геморрагические явления (петехии, сосудистые «звездочки», кровоточивость десен, кровоизлияния в местах инъекций, может развиться ДВС, изменение размеров печени и консистенции (гепатит или цирроз), «печеночный» запах изо рта, вздутие живота, сонливость, чередующаяся с возбуждением, моча темного цвета, кал обесцвечен, часто при циррозах «голова медузы» -резко усилен венозный рисунок на брюшной стенке.
Принципы оказания неотложной помощи.
ИВЛ с гипервентиляцией, ингаляции кислорода. Купирование судорожного синдрома (оксибутират натрия, реланиум и др. до получения эффекта). Устранить гипертермию можно введением аналгина, если нет гипотонии- добавить дроперидол 2 мл. Уменьшить внутричерепную гипертензию- введением осмодиуретиков, а артериальную- 0, 01% р-ром клофелина.
При гипогликемической коме вводится 60-80 мл 40% глюкозы, но не более 100 мл. Если сознание не восстановилось- в\мыш. 10% -2, 0 глюкагона, 400-600, 0-5% глюкозы без инсулина в\венно под контролем сахара крови, 40 мг лазикса в\мыш. Гипогликемическая кома, особенно нераспознанная, ведет к отеку головного мозга.
|
|
|
При гипергликемической коме происходит значительное обезвоживание организма и развитие кетоацидоза, поэтому лечение начинается с капельного внутривенного переливания больших доз преимущественно солевых растворов (физ р-р, р-р Рингера, ацесоль, дисоль и т. д. ) Одно только переливание растворов уже ведет к снижению уровня сахара крови. Одновременно с помощью инфузомата осуществляется дозированное введение простого инсулина в зависимости от тяжести и давности комы от 6-8 до 16-20 ед. в час, под контролем гликемии каждые 2-3 часа. Необходим также контроль и восполнение уровня калия, т. к. в условиях сгущения крови при поступлении его показатели могут казаться нормальными. После восполнения жидкости вводится небольшое к-во лазикса (40 ед. ) при появлении признаков олигурии, синдромная терапия (сосудорегулирующие, сердечные). Борьба с ацидозом осуществляется внутривенным введением 4% р-ра соды, если рН крови 7. 2 и ниже.
Больным с явлениями отека мозга показано введение в\венно антигистаминных, глюкокортикоидов, мочегонных, протекторов гипоксии (церебролизин, аминолон, пирацетам, кавинтон, актовегин). При угрозе вклинения- люмбальная пункция и введение в спинномозговой канал 5-20 мл физ р-ра.
При уремической коме показано введение
20-30 мл 40% глюкозы
4% р-ра гидрокарбоната натрия с200-500 мл 5% р-ра глюкозы
промывание желудка 2% содовым р-ром
кислородотерапия
0. 1% -1. 0 атропин п-кожно
2. 4% эуфиллин в\венно
при упорной рвоте - 2. 4% -2. 0 аминазина, 0. 5% - 2. 0 метоклопрамида в\мыш (в\в)
экстренная госпитализация в реанимационное отделение стационара где есть нефрология и урология
гемодиализ
Печеночная кома требует введения большого количества глюкозы и других р-ров:
40% глюкозы до 100 мл в\венно и 5% -1 (1. 5) л капельно
10-15 мл 10% р-ра хлористого натрия, до 1 грамма калия
витамины группы В (В1, В6, В12)
викасола, аминокапроновой кислоты, контроля коагулограммы
30-60 мг и более преднизолона или 75-100 мг гидрокортизона
10-20 мл 1% глютаминовой кислоты
Особенности ухода.
Больным в коматозном состоянии (кроме мозговых) требуется переливание больших количеств жидкостей, поэтому всегда ставится подключичный катетер, требующий ухода и постоянного контроля ЦВД и диуреза.
При некоторых комах больные возбуждены и фиксируются. При этом могут быть потертости в местах фиксации, ремни вызывают отек тканей дистальнее (из-за сдавления). Фиксация тела (вынужденное положение) способствует образованию пролежней (необходимо менять положение пациента, не применять узких ремней).
|
|
|
При отсутствии стула ставить клизмы через день.
Ежедневно протирать кожу дезодорирующими антисептиками.
Больные в глубокой коме находятся на ИВЛ, поэтому важное значение в уходе имеет санация дыхательных путей и профилактика пролежней.
93. Лихорадка неясной этиологии. Схема диагностического поиска.
Лихорадка – процесс, заключающийся во временном повышении температуры на действие пирогенных веществ и перестройкой регуляции теплообмена. У некоторых больных лихорадка становится доминирующим признаком, и, когда причина ее возникновения не установлена, такое состояние называют лихорадкой неясного генеза. Этот термин следует использовать только для характеристики заболеваний с длительным (более 3 нед) подъемом температуры более 38, 3°С.
|
|
|
