 |
Внутренние болезни. Эталон ответа к задаче № 2. 3. Предварительный диагноз – ревматический сочетанный митральный порок сердца
|
|
|
|
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 2
1. Основной клинический синдром - шумы в области сердца.
2. Дифференциальный диагноз: ревматический митральный порок, ревматический аортальный порок сердца, врожденный порок сердца, инфекционный эндокардит, неревматический миокардит, ревмокардит, функциональные шумы.
3. Предварительный диагноз – ревматический сочетанный митральный порок сердца
4. Дополнительные обследования:
· Общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ)
· Серологические исследования: титры: антистрептолизин О, антигиалуронидаза
антидезоксирибонуклеаза В (могут быть повышены в 1. 5-2 раза), что может служить
доказательством этиологической роли ß -гемолитического стрептококка группы А и активности
воспалительного процесса в миокарде.
· Мазок из зева для выявления стрептококка, наличие последнего может свидетельствовать об остром ревматическом процессе.
· Рентгенография грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода (можно выявить митральной конфигурации сердца, отклонение пищевода средним радиусом в правом косом положении, увеличение дуги легочной артерии, расширение корней легких).
· ЭХО-КГ в динамике
· ЭКГ- ритм синусовый. Гипертрофия миокарда левого предсердия
5. Заключительный диагноз: Повторная ревматическая лихорадка. Кардит. Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза 3 степени. Ревматический полиартрит. ХСН II Б, 3 ф. к. НФС 1
6. Требуется госпитализация в ревматологическое отделение.
Терапия: постельный режим 2-3 недели до стихания воспалительных процессов, диета легко усвояемая, обогащенная витаминами и белком, с ограничением соли и углеводов. Этиотропная терапия: бензилпенициллин – взрослым - 1, 5-4 млн. ЕД в день внутримышечно (в/м) – каждые 6 часов 10 дней. Затем переход на Бензатин бензилпенициллин длительно в режиме вторичной профилактики. При аллергии к пенициллину - макролиды (макропен, эритромицин) по 150 мг 2 раза в день внутрь.
|
|
|
Патогенетическая терапия: при 2, 3 степени активности – преднизолон 20 мг/сут в течение 2 недель до достижения терапевтического эффекта, затем – нестероидные противо-воспали-тельные препараты. При 1 степени активности – нестероидные противовоспалительные препараты– диклофенак по 25-50 мг 3 раза в день 1, 5-2 мес.
Симптоматическая терапия – терапия застойной сердечной недостаточности включает применение петлевых диуретиков под контролем суточного диуреза и коррекцией дозы при необходимости: фуросемид 40 мг утром, блокаторов кальциевых каналов амлодипинового ряда – амлодипин 5 мг/день
7. Осложнения: развитие острой сердечной недостаточности (отек легких); кровохарканье; вторич-ный инфекционный эндокардит; прогрессирование хронической сердечной недостаточности.
8. Хирургическое лечение – единственный эффективный способ лечения митрального порока при наличии клинических проявлений, которые уже имеются у данной пациентки. Без операции 2-летняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50%. Показано протезирование митрального клапана после ликвидации воспалительного процесса.
9. Трудовая экспертиза. На весь период стационарного лечения больная временно не трудоспособна. Должна находиться на диспансерном наблюдении у участкового врача или врача общей практики с консультацией специалиста 1 раз в год.
10. Профилактика. Первичная: адекватная противострептококковая терапия острых и рецидивирующих тонзиллитов, вызванных ß -гемолитическим стрептококком группы А. под контролем мазков из зева. профилактиказаключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действиядля больных ОРЛ без кардита (полиартрит, хорея) – 5 лет или до достижения 18-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных с кардитом без порока 10 лет или до достижения 25-летнего возраста по принципу «что дольше», для больных со сформировавшимся ревматическим пороком сердца - пожизненно - Бензатин бензилпени-циллин.: взрослым - 2, 4 млн ЕД в/м раз в 3 недели или бицилин – 1 2, 4 млн. Ед. 1 раз в 7 дней.
|
|
|
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 3
Основной клинический синдром - систолический шум.
2. Дифференциальный диагноз.
- Систолический шум характерен для митральной недостаточности и аортального стеноза.
- Наиболее частой причиной развития митральной недостаточности является ревматизм. Шум при недостаточности митрального клапана чаще равномерный по громкости с эпицентром на верхушке сердца, проводится в подмышечную впадину, тембр его различный – мягкий, дующий или грубый. Одновременно выслушивается ослабление 1 тона на верхушке сердца, может быть акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии.
- Причины развития аортального стеноза – дегенеративный аортальный стеноз, атеросклеротическое поражение, ревматический аортальный стеноз. В пользу аортального стеноза - систолический шум на аорте (2 межреберье справа от грудины) с проведением на сосуды шеи, в яремную и надключичную ямки.
3. Предварительный диагноз: Аортальный стеноз.
4. Дополнительные обследования:
- В биохимическом анализе – повышение уровня холестерина
- Рентгенография грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода. Выявляется характерная для аортального стеноза кардиомегалия (кардиоторакальный индекс > 50 %), форма сердца в виде «башмачка» или «утюга», может быть постстенотическое расширение аорты, кальцификация аортального клапана, признаки застоя в легких. Р-графия в 2-х проекциях позволяет исключить другие пороки сердца.
- ЭХО-КГ. Определяют наличие утолщенных, нередко кальцифицированных аортальных клапанов с ограничением их подвижности, аномального врожденного двухстворчатого аортального клапана, определяют площадь аортального отверстия и скорость трансклапанного кровотока, что необходимо для оценки степени аортального стеноза.
|
|
|
- Коронароангиография данному больному показана по двум причинам: 1. наличие типичной стенокардии, причиной которой может быть не только аортальный стеноз и 2. на КАГ необходимо направлять всех больных с аортальным стенозом в возрасте старше 35 лет, которым планируется хирургическое вмешательство на аортальном клапане. Данному больному показано хирургическое лечение ИБС и проведение КАГ необходимо и по возрастному признаку (возраст пациента 55 лет) для исключения патологии коронарных сосудов.
- Описание ЭКГ. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка: увеличение амплитуды з. R в левых грудных отведениях, з. S в правых грудных отведениях (RV6 + SV1 > 36 мм), депрессия сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в отрицательный неравносторонний Т в V5, V6.
5. Заключительный диагноз: Аортальный стеноз. Стенокардия напряжения II ф. к. Н I, ф. к. 2..
6. Тактика ведения больного, режим, диета. Медикаментозное и немедикаментозное лечение. Все больные с аортальным стенозом, в т. ч. не имеющие клинической симптоматики, находятся под наблюдением врача. Больным с аортальным стенозом без выраженной симптоматики рекомендовано обследование каждые 3-6 месяцев, ЭХО-КС каждые 6-12 месяцев. Всем больным необходима профилактика инфекционного эндокардита (назначение антибиотиков) перед проведением инвазивных процедур.
Немедикаментозная терапия: необходимо информировать пациента о факторах риска ИБС и использовать немедикаментозные меры снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При развитии сердечной недостаточности показана диета с ограничением приема поваренной соли.
Медикаментозное лечение. Специфическое медикаментозное лечение отсутствует. Проводимое лечение направлено на стабилизацию гемодинамики с помощью инотропных и диуретических препаратов. Проводят коррекцию нарушения КЩР и дыхательной недостаточности. При аортальном стенозе периферические вазодилататоры, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды могут вызвать серьезные осложнения, поэтому их применяют с особой осторожностью. При наличии стенокардии применяют бета-блокаторы и нитраты, хотя переносимость нитратов может быть очень плохой. Следует избегать назначения бета-блокаторов при отсутствии стенокардии у больных с выраженной сердечной недостаточностью. Для профилактики прогрессирования аортального стеноза больным с кальцификацией аортального клапана показаны статины.
|
|
|
7. Осложнения. Прогрессирующий стеноз, внезапная смерть, обмороки, стенокардия, сердечная недостаточность, гемолитическая анемия, инфекционный эндокардит.
8. Показания к хирургическому лечению. Хирургическое лечение – единственный эффективный способ лечения аортального стеноза. Показания к операции: при бессимптомно протекающем заболевании: ГСД между ЛЖ и аортой более 50 мм рт ст, либо площадь аортального отверстия менее 0, 7 см2 (в норме его площадь у взрослых 2, 5-3, 5 см2); при наличии клинических проявлений – стенокардия, обмороки, признаки сердечной недостаточности. Без операции 2-летняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50%.
9. Течение и прогноз. Средняя ожидаемая продолжительность жизни больных – 5 лет после появления приступов стенокардии, 3 года после появления обмороков, 2 года после возникновения выраженной сердечной недостаточности. Трудовая экспертиза определяется степенью сердечной недостаточности и функциональным классом порока.
10. В настоящее время не существует каких-либо профилактических мер, которые бы могли замедлить прогрессирование сужения устья аорты у больных с бессимптомным аортальным стенозом. Одной из возможных вмешательств – назначение статинов при атеросклерозе. Необходимо предоставить пациентам полную информацию о факторах риска атеросклероза, а также следует предпринять меры по их устранению или коррекции. Пациентам с аортальным стенозом необходимо проводить антибактериальную терапию для профилактики инфекционного эндокардита, при проведении стоматологических и других инвазивных процедур. Лекарственная терапия направлена на профилактику осложнений заболеваний и включает антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита и повторных ревматических атак.
|
|
|
