 |
Внутренние болезни. Эталон ответа к задаче № 6. 3.Предварительный диагноз: Коарктация аорты. Вторичная артериальная гипертензия II стадии
|
|
|
|
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 6
1. Ведущий клинический синдром - артериальной гипертензии.
2. Дифференциальный диагноз синдрома артериальной гипертензии. Наличие клинических признаков вторичной АГ в виде бессимптомного течения болезни при регистрации высоких цифр АД, снижения АД на нижних конечностях, систолического шума справа от грудины, других признаков у больного имеется заболевание, которое могло бы бать причиной АГ. При феохромоцитоме характерны симпатоадреналовые кризы, нейрофиброматоз кожи, отсутствующие у пациента. Внешний вид, особенности костно-мышечной системы не характерны для больного с синдромом Иценко-Кушинга. Шумы при аускультации брюшного отдела аорты, характерные для вазоренальной АГ, у больного не выявлены. В то же время имеющиеся признаки являются характерными для коарктации аорты.
3. Предварительный диагноз: Коарктация аорты. Вторичная артериальная гипертензия II стадии, III степени, риск 3.
4. Дополнительные обследования: общий анализ крови и мочи; СРБ в сыворотке крови; анализ мочи на бактериурию; количественная оценка протеинурии; содержание в плазме крови глюкозы (натощак); содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, креатинина, мочевой кислоты, калия;
ЭКГ: ритм синусовый, R1> R2> R3, S3-19 мм, R4-18 мм (признаки гипертрофии ЛЖ); исследование глазного дна; ЭХОКГ: гипертрофия стенок ЛЖ; аортография; рентгенография органов грудной клетки; УЗИ почек, надпочечников; УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ и аортография.
|
|
|
5. Диагноз: Коарктация аорты в области перешейка II стадии. Вторичная артериальная гипертензия. К+. глж. Риск 4 (очень высокий).
6. В отделении сердечно-сосудистой хирургии пациенту необходимо проведение баллонной ангиопластики, а при невозможности выполнение оперативного лечения коарктации аорты. Без восстановления полной проходимости аорты медикаментозное лечение не оказывает эффекта. После устранения коарктации больные подлежат динамическому наблюдению с контролем АД каждые 6 – 12 месяцев, возможно развитие АГ в послеоперационном периоде (парадоксальная АГ, резидуальная АГ).
7. Мероприятия по изменения образа жизни рекомендуются всем больным. Они позволяют: снизить АД, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность, благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска, осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск ССЗ на популяционном уровне. Немедикаментозные методы в себя включают: отказ от курения, нормализацию ИМТ до 20 – 25 кг/м2 , снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в стуки у мужчин и 20 г/ сутки у женщин. Увеличение ФН - регулярные аэробные (динамические) ФН по 30-40 мин. не менее 4 раз в неделю, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, изменение режима питания с увеличением потреб-ления растительной пищи, уменьшением потребления жиров, увеличение в рационе овощей, фруктов, зерновых, молочных продуктов, содержащих калий, кальций и магний. Показано назначение медикаментов с применением пролонгированных ингибиторов АПФ, диуретиков, антагонистов кальция: моноприл 20 мг утром, арифон-ретард 1. 5 мг днем, норваск 5 мг вечером.
8. Поражение органов-мишеней (ретинопатия, ГЛЖ, нефропатия). Осложнения АГ - гипертонический криз, транзиторные ишемические атаки, ишемический или геморрагический инсульт, гипертоническая энцефалопатия, в том числе нарушение когнитивной функции; ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, безболевая ишемия), хроническая сердечная недостаточность, гипертоническая нефропатия, хроническая почечная недостаточность, заболевания сосудов (расслаивающая аневризма аорты, перемежающая хромота), ретинопатия 3 – 4 ст. (кровоизлияния и экссудаты, отек диска зрительного нерва).
|
|
|
9. Прогноз ближайший и отдаленный благоприятный при выполнении оперативного лечения или баллонной ангиопластики. Временная нетрудоспособность до 30 дней.
10. В данном случае после коррекции врожденного порока трудоспособность больного должна быть восстановлена полностью. Контроль АД с продолжением гипотензивной терапии по показаниям.
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 7
1. Ведущий клинический синдром – боли в грудной клетке.
2. Дифференциальный диагноз.
а) Боли коронарогенного характера: стенокардия, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром
б) Боли не коранорогенного характера: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, не связанные с патологией коронарных сосудов: расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛ, перикардит, миокардит, кардиомиопатии, пароксизмальные тахикардии, нейро-циркуляторная дистония и др.
в) Боли при заболеваниях органов дыхания: плеврит, пневмония, пневматорокс и др.
г) Боли при заболеваниях костно-мышечного каркаса грудной клетки: миозит, синдром Титце, остеохондроз с корешковым синдромом и др.
д) Боли при заболеваниях органов брюшной полости: грыжа пищеводного отверстии диафрагмы, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и др.
3. Предварительный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь III стадия, АГ-II степени, риск 4 (очень высокий), ХСН II-А. II Ф. К.
4. Обследования в поликлинике: ЭКГ для исключения острой патологии, велоэргометрия для уточнения класса стенокардии и толерантности к физической нагрузке, суточное мониторирование ЭКГ и АД для выявления скрытых нарушений ритма, безболевой ишемии, характера повышения АД в дневное и ночное время, анализ крови на липидограмму, трансаминазы, билирубин, электролиты, мочевину, креатинин.
|
|
|
На представленной ЭКГ-ритм синусовый с ЧСС 60 в мин, снижен з. Т в грудных
отведениях, косо- нисходящая депрессия на 0. 5мм сегмента ST в левых грудных отведениях.
5. Окончательный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 11 функциональный класс. Гипертоническая болезнь 111 стадия, АГ-11 степени. Риск 4 ХСН 11-А. 11 Ф. К. ( ИМТ, К+, Наследственность +)
6. Тактика ведения больного. Амбулаторное ведение больного участковым терапевтом с консультацией специалиста кардиолога по показаниям. Рекомендовать отказ от вредных привычек. Обсудить необходимость проведения коронароангиографии и при согласии больного направить в кардиологический стационар для проведения коронароангиографии.
7. Амбулаторное лечение больных со стабильной стенокардией напряжения проводят комплексно с включением антиагрегантов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, нитратов и гиполипидемических средств.
Критерием эффективности служат снижение частоты приступов стенокардии, уменьшение глубины ишемической депрессии сегмента ST в период ангинозных болей и при безболевых эпизодах ишемии на фоне их приема.
Антитромбоцитарные средства: аспирин 75-150мг или тиклопидин 250мг или клопидогрель75 мг постоянно при отсутствии противопоказаний (кровоточивость, индивидуальная непереносимость, обострение язвенной болезни желудка или 12-и перстной кишки и др). В основе антитромбоцитарного действия ацетилсалициловой кислоты (аспирина) лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2. Тиклопидин ингибирует агрегацию тромбоцитов.
Гиполипидемические средства. Ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы (статины: липримар, крестор, вазилип, аторис и др. ) наиболее эффективно снижают как уровень холестерина, так и риск сердечно–сосудистых осложнений. Прием в минимально эффективной дозе должен быть пожизненным. Целевые уровни: общего холестерина менее 5 мг/л, триглицериды менее 3, 0, ЛПНП менее 2, 0, ЛПВП более 1, 0.
|
|
|
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): престариум, лизиноприл, квадроприл, эналоприл, моноприл, каптоприл и т. д
ИАПФ обладают ренопротективным, антиишемическим, антиатерогенным действием. Основные побочные эффекты: специфические (гипотония, кашель) и неспецифические (лейкопения).
Рекомендуются препараты длительного действия, которые в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки. Дозы подбирают под контролем АД, назначают пожизненно.
Нитраты в лечении стабильной стенокардии используют для купирования приступов стенокардии и для профилактики приступов стенокардии.
Для купирования приступа стенокардии используют короткодействующие нитраты
- Прием 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 дозами аэрозоля (Нитроминт), нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками в 30 сек.
- При отсутствии эффекта в течении трех минут повторно назначают 1-2 таблетки нитроглицерина (до 6 таблеток и не более 3 доз аэрозоля в течение 15 минут).
Профилактика приступов стенокардии носит индивидуальный характер с учетом частоты повторения их, продолжительности и интенсивности каждого приступа. Побочные действия: гипотония, головная боль, развитие толерантности, индивидуальная непереносимость и др.
b–адреноблокаторы: метапролол, бисопролол, конкор, лакрен, карвитол и т. д.
b–блокаторы уменьшают ЧСС и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений ЭКГ. При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55–60 уд/мин. Противопоказания: бронхиальная астма, брадикардия менее 55 в мин и др. Побочные действия: брадикардия, гипотония, бронхоспазм и др.
Антагонисты кальция: верапамил, дильтиазем, амлодипин и т. д.
Обычно назначаются при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или b–блокаторов.
8. Осложнения при данном заболевании: острый инфаркт миокарда, внезапная смерть, нарушение ритма сердца, развитие хронической сердечной недостаточности и др.
9. Трудовая экспертиза. Показан труд без больших физических нагрузок, без длительных
командировок, без ночных смен. При учащении приступов стенокардии возникает необходимость во временной нетрудоспособности и госпитализации.
10. Первичная профилактика включат в себя борьбу с факторами риска: отказ от курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с ограничением животных жиров и соли, уменьшение калорийности пищи, снижение массы тела.
|
|
|
Вторичная профилактика. Цель вторичной профилактики состоит в том, чтобы остановить прогрессирование заболевания, предупредить клинические осложнения и, тем самым, предотвратить преждевременную смерть больного. Это прием выше перечисленных препаратов, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек. Диспансерное наблюдение. В течение первого года заболевания при стабильном состоянии больного и хорошей переносимости медикаментозного лечения состояние пациентов нужно оценивать каждые 4-6 месяцев. Если в дальнейшем состояние остается стабильным и пациент способен адекватно его оценивать, то вполне достаточно проводить амбулаторное обследование 1 раз в год. В иных случаях амбулаторные визиты должны быть более частыми. При ухудшении течения ИБС или появлении побочных эффектов проводимого лечения, больной или его родственники должны активно обращаться к врачу с внеочередным визитом.
|
|
|
