 |
Внутренние болезни. Эталон ответа к задаче № 4
|
|
|
|
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 4
1. Основной клинический синдром - лихорадка неясного генеза
2. Заболевания, с которыми, прежде всего, необходимо провести дифференциальный диагноз: инфекционный эндокардит, острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка.
Дифференциальный диагноз: общими для этих 3-х заболеваний являются кроме лихорадки, наличие шумов в сердце, причиной которых может быть эндокардит, и/или панкардит, с признаками сердечной недостаточности и изменениями на ЭКГ.
Несмотря на наличие признаков поражения сердца, миалгий, артралгий, ускоренного СОЭ, диагноз острой ревматической лихорадки ( ОРЛ)- первичного ревмокардита, может быть исключен, т. к. ОРЛ развивается после ангины и, как правило, в детском или юношеском возрасте. В данном случае заболевание развилось у мужчины в возрасте 36 лет после экстракции зуба, что говорит против ОРЛ. При ОРЛ возникают подкожные ревматические узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов и затылочной кости. В данном случае имеют место мелкие, болезненные узелки в области подушечек пальцев. На ЭКГ при ОРЛ более характерно удлинение интервала РQ, а не изменений Т, как в данном случае.
Диагноз СКВ также маловероятен, т. к. данное заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 15-25 лет и имеющиеся у больного поражения кожи, суставов, сердца не соответствуют критериям СКВ. Для которой характерны эритема – бабочка, артриты с поражением двух и более суставов, преимущественное поражение перикарда, затем миокарда, и при высокоактивном процессе – эндокардит Либмана-Сакса. В анализах крови для СКВ более характерна панцитопения, лейкоцитоз появляется на фоне глюкокортикоидной терапии или при присоединении инфекционных осложнений. Наиболее вероятен у данного пациента диагноз инфекционного эндокардита, о чем свидетельствует начало заболевания после экстракции зуба, появление петехий, узелков в области кончиков пальцев, анемия, и, самое главное, – появление шумов в сердце с признаками сердечной недостаточности на фоне лихорадки. Изменения периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, анемия, ускоренная СОЭ) также характерны для инфекционного эндокардита.
|
|
|
3. Инфекционный эндокардит
4. Дополнительные методы обследования:
- повторные бакпосевы крови на высоте лихорадки № 3 из разных вен;
- ЭХОКГ – вегетации на митральном, аортальном клапанах, нарастающая в динамике деструкция и регургитация на клапанах;
- ЭКГ: ритм синусовый, признаки гемодинамической перегрузки левого желудочка.
5. Заключительный клинический диагноз: первичный острый инфекционный эндокардит естественных клапанов (митрального и аортального), недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана. ХСН II В, ф. к. 4. Анемия легкой степени тяжести
6. Тактика ведения пациента. Немедикаментозная, медикаментозная терапия.
С момента постановки диагноза – немедленная госпитализация. Лечение проводят в условиях стационара, а при наличии осложнений в ПИТ. Основные принципы: 1. интенсивная длительная антибактериальная терапия: эмпирическая до выделения возбудителя, этиотропная – при выделении возбудителя. 2. при наличии показаний – хирургическое лечение
- при ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками или стрепт. бовис: бензилпенициллина натриевая соль 10-20 млн ЕД/сут в/в каждые 4-6 часов и гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/м каждые 8 час в течение 2 недель; цефазолин 1 г в/м каждые 8 часов, цефтриаксон 2 г в/м или в/в каждые 24 часа или ванкомицин по 15 мг/кг (обычно по 1 г) в виде инфузии в/в в течение 1 часа каждые 12 часов в течение 4 недель
|
|
|
- при ИЭ, вызванном энтерококками - бензилпенициллина натриевая соль 20-40 млн ЕД/сут в/в каждые 4 часа и гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/м каждые 8 час в течение 4-6 недель. При резистентности к гентамицину – стрептомицин 7, 5 мг/кг (до 500 мг) в/м 2 р/сут.
- при ИЭ, вызванном золотистыми стафилококками – оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа в течение 6 недель. В течение первых 3-5 недель можно сочетать с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/м каждые 8 час. Цефазолин 1 г в/м каждые 8 часов или ванкомицин по 15 мг/кг (обычно по 1 г) в виде инфузии в/в в течение 1 часа каждые 12 часов в течение 6 недель
7. Осложнения: тромбоэмболия сосудов легких, мозга, сердца и др. органов; кровоизлияния в мозг, сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости, гломерулонефрит с ХПН, сепсис (септикопиемия)
8. Показания к оперативному лечению.
При ИЭ естественных клапанов:
Абсолютные показания: выраженная сердечная недостаточность 3-4 фк по NYHA; отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 10-14 дней; наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы.
Относительные показания: рецидивирующая тромбоэмболия сосудов большого и малого кругов кровообращения при наличии крупных вегетаций; рецидив ИЭ; наличие гнойного перикардита; наличие умеренной застойной сердечной недостаточности
При ИЭ протезированных клапанов: нарушение фиксации протеза клапана вследствие развития значительной параклапанной недостаточности; нарушение функции протеза клапана из-за вклинения крупных вегетаций; наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы.
9. Прогноз и трудовая экспертиза. Выздоровление при остром – 4 - 40%. 40%: больных остаются инвалидами, при подостром ИЭ естественных клапанов – 35 - 85% случаев. Частота повторных ИЭ спустя 6 и более месяцев – 5-8%.
Неблагоприятные прогностические факторы:
а. нестрептококковая этиология ИЭ
б. сердечная недостаточность
в. поражение аортального клапана
г. поражение протезированных клапанов
д. абсцесс клапанного кольца или миокарда
е. пожилой возраст
летальность при ИЭ протезированных клапанов достигает 20-80%
|
|
|
10. Профилактика.
а. Группы риска:
1. больные с врожденными пороками сердца
2. больные с приобретенными пороками сердца
3. пролапс митрального клапана с регургитацией 2, 3 степени
4. протезированные клапаны сердца
5. инфекционный эндокардит в анамнезе
6. состояние после трансплантации сердца и легких
В группах пациентов с высоким риском ИЭ антибактериальную терапию в следующих случаях:
операции на зубах и деснах, сопровождающиеся кровотечением
дренирование пазух верхней челюсти
тонзил- и аденоидэктомия
бронхоскопия жестким бронхоскопом и /или с биопсией
оперативные вмешательства
|
|
|
