 |
Внутренние болезни. Эталон ответа к задаче № 15. · Тиреотоксикоз. Учитывая появление признаков хронической сердечной недостаточности
|
|
|
|
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 15
- Ведущий клинический синдром – аритмический.
- Круг заболеваний для дифференциальной диагностики:
· Ишемическая болезнь сердца
· Митральный порок
· Кардиомиопатия
· Тиреотоксикоз.
- Учитывая появление признаков хронической сердечной недостаточности, парксизмов фибрилляции предсердий, отсутствие признаков ИБС, врожденных и приобретенных пороков сердца, наличие признаков увеличения размеров сердца, (при отсутствии в анамнезе болезней, способствующих ее развитию) предварительный диагноз: Дилатационная кардиомиопатия, фибрилляция предсердий.
- Дополнительные исследования:
-ЭКГ: отсутствует зубец Р перед кардиокомплексами, ЧСС 72-96 в мин, разные расстояния между зубцами Р, наличие волн мерцания, признаки гипертрофии левого желудочка.
-ЭХОКГ (увеличение полостей сердца; диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, снижение фракции выброса,
-липидограмма (нормальные показатели в пользу ДКМП);
-общий анализ крови (отсутствие воспалительных изменений);
- острофазовые показатели (не увеличены);
- гормоны щитовидной железы (в пределах нормы);
-сцинтиграфия миокарда (отсутствие очаговых изменений).
- Рентгенография легких (увеличение тени сердца, признаки венозного застоя в малом круге кровообращения).
- Диагноз: Дилатационная кардиомиопатия с нарушением ритма сердца, пароксизмальная фибрилляция предсердий. ХСН IIА ст, 2-3 ф. к.
- Лечение:
а. Госпитализация в кардиологический стационар в экстренном порядке.
б. Диета с ограничением жидкости, поваренной соли.
в. Антитромбоцитарные средства: аспирин 75-150 мг или тиклопидин 250мг или
|
|
|
клопидогрель75 мг.
г. Ингибиторы АПФ: Эналаприл 5мг 2 раза в день (под контролем АД) или перлиндоприл, диротон и т. д.
д. Диуретики (гипотиазид 25 мг утром натощак или фуросемид 40 мг утром натощак в сочетании с верошпироном 50 мг в день.
Е. Дигоксин по 0, 125 мг х 2 раза в день.
7. Возможные осложнения: острая сердечная недостаточность (отек легких), ТЭЛА, острое нарушение мозгового кровообращения,, прогрессирование сердечной недостаточности.
8. Показания к хирургическому лечению: радиочастотная аблация с изоляцией устьев легочных вен, ресинхронизация при прогрессировании сердечной недостаточности при отсутствии эффекта на фоне адекватно подобранной терапии, пересадка сердца.
9. Прогноз неблагоприятный. Высокая вероятность внезапной смерти, развития осложнений. Противопоказан физический труд, эмоциональные нагрузки работа в ночную смену, работа связанная с опасностью для окружающих (движущимися объектами и т. д. ). При прогрессировании заболевания больной направляется на МСЭК для получения группы инвалидности.
10. Первичная профилактика ДКМП неизвестна. Вторичная и третичная профилактика направлена на формирование здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, адекватная физическая активность, регулярный прием лекарств. По-возможности избегать физических, эмоциональных нагрузок. Профилактика вирусных инфекций и обострений сопутствующих хронических заболеваний.
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 16
1. Ведущий клинический синдром – Перемежающая хромота.
2. Круг заболеваний для дифференциальной диагностики:
а. Неспецифический аортоартериит (Чаще болеют молодые женщины. В острой стадии заболевания больные предъявляют жалобы на слабость, субфебрилитет, тахикардию, артралгии и т. п. Клинические проявления поражения того или иного сосудистого бассейна появляются позже. Дистальные отделы артерий конечностей обычно не поражаются).
|
|
|
б. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.
У больного ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, имеются выраженные нарушения липидного обмена, курит в течение многих лет, появление болей в икроножных мышцах, вероятнее всего, обусловлено развитием облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
в. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – воспалительное заболевание дистальных артерий нижних конечностей, сопровождающееся тромбозом с развитием тяжелой ишемии и часто сопутствующим поражением венозного русла. Провоцирующий фактор – курение. Этиология и патогенез до конца не изучены. Чаще болеют молодые мужчины. Характерны признаки ишемии конечности, но преобладают боли в стопе.
г. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Часто развивается в послеоперационном периоде, после травм, при длительной необходимости соблюдать постельный режим. Общее состояние больных страдает мало. Появляется боль и быстро нарастает отек, локальная гипертермия пораженной конечности.
3. Учитывая: длительный «стаж» курения, наличие ИБС, стенокардии, гипертонической болезни в анамнезе, гиперхолестеринемию, появление болей в икроножных мышцах, вероятнее всего, обусловлено развитием облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.
4. Дополнительные исследования необходимые для уточнения диагноза: ЭКГ; липидограмма (выраженные нарушения липидного обмена); УЗДГ артерий нижних конечностей (сужение просвета артерий, атеросклеротические бляшки); ЭХОКГ; при выявлении изменений УЗДГ - ангиография сосудов нижних конечностей для выявления степени поражения и решения вопроса о хирургическом лечении.
5. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения 11 функциональный класс. ХСН-IIА 2 функциональный класс. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 2 стадия. Синдром перемежающей хромоты. Гипертоническая болезнь III, АГ-II ст., риск 4.
6. Лечение включает в себя: гипохолестериновую диету; назначение дезагрегантов, анагонистов кальция (в качестве антиангинальной терапии), ИАПФ, статинов, нитроглицерина при приступах стенокардии. Отказ от курения. Курсами – ангиопротекторы, спазмолитики, препараты улучшающие микроциркуляцию (вазапростан, вазонит, пентоксифиллин, никотиновая кислота и др. )
|
|
|
7. Осложнения: со стороны нижних конечностей - развитие трофических язв, гангрены,
септических осложнений.
8. Показания к хирургическому лечению: данные ангиографии сосудов нижних конечностей, возможно удаление атеросклеротических бляшек из крупных сосудов, стентирование, протезирование сосудов (ангиопластика, атерэктомия).
9. Ближайший прогноз для жизни относительно благоприятный. Временная нетрудоспособность возникает при обострении ИБС, высокая вероятность прогрессирования атеросклеротического поражения сосудистых бассейнов. Показано направление на МСЭК для определения группы инвалидности. Могут быть разрешены отдельные виды труда на связанного с физическими и эмоциональными нагрузками.
10. Первичная профилактика: контроль над факторами риска (избыточная масса тела, курение и т. д. ). Вторичная и третичная профилактика включает: постоянный прием холестерин снижающих препаратов, лечение ишемической болезни сердца, отказ от вредных привычек, ограничение физической активности. Диспансерное наблюдение участкового врача или врача общей практики с консультацией специалиста - ангиохирурга и кардиолога.
|
|
|
