 |
Внутренние болезни. Эталон ответа к задаче № 10. 3. Дифференциальный диагноз: . а) ишемическая кардиомиопатия. Клиническая картина: Одышка и утомляемость. Ночные приступы сердечной астмы
|
|
|
|
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 10
1. Ведущий клинический синдром: синдром хронической сердечной недостаточности.
2. Предварительный диагноз: ишемическая кардиомиопатия. Обоснование – ведущий клинический синдром – сидром хронической сердечной недостаточности; ИБС, перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе; ЭКГ признаки нарушения ритма сердца, признаки рубцовых изменений миокарда, субьэндокардиальной ишемии миокарда; Эхо-КГ – признаки увеличения левых отделов сердца, снижение фракции выброса; рентген органов грудной клетки- признаки увеличения сердца – кардиоторакальный индекс – 58%.
3. Дифференциальный диагноз:
а) ишемическая кардиомиопатия. Клиническая картина: Одышка и утомляемость. Ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ, сердцебиение и обмороки. Характерен диастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких, набухание шейных вен и отеки ног (обычно симметричные), альтернирующий пульс, дыхание Чейн-Стокса, разлитой верхушечный толчок, повышенные симпатический тонус (тахикардия и потливость, холодные бледные конечности) и правожелудочковая недостаточность (гепатомегалия, асцит, гепатоюгулярный рефлюкс). Причина, как правило ИБС, включая инфаркт миокарда, АГ.
ЭКГ не специфична. Отмечаются частые желудочковые экстрасистолы, наджелудочковые тахикардии, изменения зубца Т. сегмента ST, патологические зубцы Q. ЭХОКГ: очаги локальной гипокинезии, акинезии характерные для очагов ишемии или рубцовые изменения.
б) дилатационная кардиомиопатия. Клиническая картина: Одышка и утомляемость. Ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ, сердцебиение и обмороки. Характерен диастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких, набухание шейных вен и отеки ног (обычно симметричные), альтернирующий пульс, дыхание Чейна-Стокса, разлитой верхушечный толчок, повышенные симпатический тонус (тахикардия и потливость, холодные бледные конечности) и правожелудочковая недостаточность (гепатомегалия, асцит, гепатоюгулярный рефлюкс). Причина, как правило неизвестна.
|
|
|
ЭКГ не специфична. Отмечаются частые желудочковые экстрасистолы, наджелудочковые тахикардии, изменения зубца Т и сегмента ST. ЭХОКГ: глобальная гипокинезия стенок ЛЖ.
в) острый вирусный миокардит. Клиническая картина: Миокардит часто протекает бессимптомно, часто предшествует инфекция верхних дыхательных путей, фебрильная лихорадка и заболевания ЖКТ. Характерна тахикардия, признаки право- и левожелудочковой недостаточности (застой в легких, набухание шейных вен, диастолический ритм галопа).
ЭКГ: преходящие неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.
4. Обследования для уточнения диагноза: изотопная вентрикулография, сцинтиграфия миокарда, позитронно-эмиссионная томография, биопсия миокарда.
5. Окончательный диагноз: ИБС. Ишемическая кардиомиопатия. ПИК. Артериальная гипертония 3 ст. 1 ст. Нарушение ритма сесрдца по типу мерцания предсердий, хроническое течение, тахисистолия. ХСН II Б, 4 ф. кл.
6. Лечение основного заболевания: полупостельный режим, увлажненный кислород, диета с умеренным ограничением потребления натрия (менее 1, 5 г\сут), ограничение потребления жидкости до 1 л\сут, аспирин 0, 125 мг, варфарин 2, 5 мг от 1 до 4 таб. \сут. под контролем МНО, ПТИ (ПТИ поддерживать на уровне 50-60%, МНО- 2, 0-3, 0), фуросемид 40, 0 –60, 0 мг в\в утром, верошпирон 25 мг 2 раза в день, дигоксин 0, 125 мг х 2 раза в день, эналаприл 1, 25-2, 5 мг вечером при САД не ниже 100 мм рт. ст., дилатренд 3, 25 мг утром с постепенным увеличением дозы методом титрования, не чаще 1 раза в 2 недели. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии при развитии блокады левой ножки пучка Гиса показана ресинхронизирующая терапия.
|
|
|
7. Осложнения: нарушения сердечного ритма, тромбоэмболические осложнения.
8. Прогноз: прогноз неблагоприятный. 5-летняя выживаемость 50%.
9. Трудовая экспертиза - трудовая экспертиза при сердечной недостаточности определяется выраженностью функционального класса. При 4-м ФК при наличии одышки в покое больной стойко нетрудоспособен.
10. Профилактика - профилактика факторов риска, профилактика осложнений.
Внутренние болезни
Эталон ответа к задаче № 11
1. Ведущий клинический синдром - синдром сердечной недостаточности.
2. Предварительный диагноз – острый вирусный миокардит. Обоснование – в анамнезе ОРВИ, развитие синдрома сердечной недостаточности через 2 недели после перенесенного ОРВИ; в ОАК повышен уровень лейкоцитов, СОЭ; повышен уровень СРБ, сиаловых кислот; на ЭКГ нарушения ритма, субъэндокардиальная ишемия миокарда; на рентгенограмме органов грудной клетки признаки кардиомегалии – кардиоторакальный индекс 62%.
3. Дифференциальный диагноз:
а) острый вирусный перикардит. Клиническая картина: Боль обычно ноющая, загрудинная, может иррадиировать в оба плеча, в область трапециевидной мышцы, в шею, усиливаться при глубоком дыхании, кашле, глотании, зависит от положения тела: усиливается лежа на спине, и уменьшается в положении сидя или лежа на животе. Боль длится от нескольких часов до нескольких суток. Другие симптомы: одышка, лихорадка, недомогание, миалгии.
ЭКГ: корытообразный подъем сегмента ST без реципроктной депрессии в других отведениях и без патологических зубцов Q.
б) острый инфаркт миокарда. Клиническая картина: неприятные ощущения в груди, в области шеи или нижней челюсти (тяжесть, жжение, давление) длительностью более 20 минут и более.
ЭКГ: подъем сегмента ST ≥ 1 мм в двух и более смежных отведениях, реципроктные изменения в других отведениях, полная блокада левой НПГ, патологические зубцы Q.
в) инфекционный эндокардит. Клиническая картина. Симптомы появляются в течение недели после провоцирующего события (например экстракция зуба). Начало может быть острым или постепенным. Характерна перемежающая лихорадка с ознобами, недомогание, ночные поты, анорексия, артралгии; признаки сердечной недостаточности, шум в сердце, возможно поражение ЦНС, эмболические поражения, дисеминированные инфекции, почечная недостаточность, иммуноопосредованые нарушения и др.
|
|
|
г) острый вирусный миокардит. Клиническая картина. Миокардит часто протекает бессимптомно, его развитию часто предшествует инфекция верхних дыхательных путей, фебрильная лихорадка и заболевания ЖКТ. Характерна тахикардия, признаки право- и левожелудочковой недостаточности (застой в легких, набухание шейных вен, диастолический ритм галопа).
ЭКГ: преходящие неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.
4. Обследования необходимые для уточнения диагноза: ОАК, СРБ, сиаловые кислоты, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, Эхо-КГ, биопсия миокарда.
5. Окончательный диагноз: Острый миокардит, вероятно вирусной этиологии. Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии 1 градации по Лауну. ХСН IIБ, 3 ф. кл.
6. Лечение: обязательная госпитализация в стационар. Режим - строгий постельный. Этиотропное лечение - противовирусные препараты: ремантадин 100 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 суток с момента появления симптомов, постельный режим, ингаляция кислорода, прием НПВС, в тяжелых случаях назначают кортикостероиды, при неэффективности кортикостероидов – иммунодепрессанты. Лечение осложнений. Из хирургических методов лечения
7. Осложнения: сердечная недостаточность, шок, нарушения ритма и проводимости сердца, тромбоэмболии.
8. Прогноз: в большинстве случаев миокардит протекает бессимптомно и заканчивается полным выздоровлением. Если имеются клинические проявления, прогноз хуже: выздоровление наступает только в половине случаев, у остальных развивается дилатационная кардиомиопатия. Нарушения ритма сердца могут привести к внезапной смерти.
9. Трудовая экспертиза: больные нетрудоспособны в течение всего периода болезни. При легкой форме заболевания обратное развитие патологического процесса в миокарде происходит в среднем за 3 недели, среднетяжелой – за 4-5 недель, при тяжелой – 6-8 недель. Эти ориентировочные сроки и определяют продолжительность периода нетрудоспособности.
10. Профилактика: санация очагов инфекции, иммунизация с целью первичной профилактики. Вторичная профилактика направлена на предупреждение осложнений – прогрессирования сердечной недостаточности, лечение нарушений ритма и проводимости.
|
|
|
